持续低磷可能是什么病掌握这个副瘤综合征你

2021-11-28 来源：不详浏览次数：次

导读

本期LancetOncology刊登了一个病例，患者辗转2个医院，就诊于风湿科、肾病科，进行了多项检查治疗了1年多才确诊。说了这么多，跟肿瘤科有什么关系？看了你就知道了。

病例一览

年4月，一名37岁的女性患者因肋骨疼痛8个月就诊于Treliske医院（英国特鲁罗）的风湿科，初步诊断为肋软骨炎。伴低磷血症（血清磷酸盐水平0.50mmol/L）和应力性骨折（盆腔MRI确诊，见图A）。

就诊后14个月，患者持续处于低磷水平，甲状旁腺激素和血清钙水平正常，25（OH）维生素D浓度为32ng/mL。医生诊断为亚临床维生素D缺乏症，嘱患者每周服用胆钙化醇单位，并且每天服用磷酸盐两次。

年3月，患者症状无好转，转院至伦敦大学肾病中心，以查明低磷血症是否跟肾脏疾病相关。患者尿磷酸排泄分数升高了42%，证实存在高磷酸尿症。

根据患者的性别和年龄，排除X连锁遗传、常染色体显性遗传或隐性遗传低磷血症性佝偻病。低分子量蛋白排泄正常、尿酸盐正常和尿糖正常，故排除骨软化-肾性糖尿-氨基酸尿-高磷酸尿综合征（Fanconi综合征）。

排除了那么多疾病，你倒是告诉我是什么呀！别急，患者的一个生化指标给了医生线索。

患者成纤维细胞生长因子23（FGF23）血清浓度为每毫升RU/mL（正常范围为0-RU/mL）。

患者进行FDGPET/CT无明显异常，再进行??GaDOTATATEPET/CT扫描，发现了鼻腔肿块（图B）。

在揭晓答案前，我们再来回顾一下这个病例，患者初步症状是肋骨疼痛，伴有持续性低磷血症和应力性骨折，但血钙是正常的。经过1年多的治疗无好转。有没有见多识广的读者猜到了诊断？

切除肿块进行病理学检查，诊断为尿磷酸盐间叶细胞肿瘤；肿瘤性骨软化症。切除肿瘤后患者血清磷酸盐和FCF23恢复正常。

肿瘤性骨软化症

这个肿瘤性骨软化症是什么呢？让小编告诉你。

肿瘤性骨软化症（TIO）是由肿瘤引起的肾排磷增加所致的获得性低血磷性骨软化症，是一种罕见的副肿瘤综合征。目前，多数学者认为造成TIO的原因为肿瘤分泌的FGF23使磷酸盐在肾小管的重吸收减少，从而导致低磷血症，骨组织无法正常矿化而造成的骨软化症。

临床表现

临床多表现为肌无力及骨痛，任由其发展将导致骨折或骨骼畸形。其主要特征为：低血磷、高尿磷，肾小管重吸收磷百分比（％TRP）降低，1,25（OH）2D3降低或正常，FGF23水平升高，血钙水平多在正常范围；骨密度多提示骨质疏松，影像学检查可见骨骼多部位骨质疏松或假性骨折。

由于引发TIO肿瘤多为源于间叶组织的良胜肿瘤，可位于骨或软组织内，位置隐匿且遍布全身，生长缓慢，肿瘤体积相对较小，位难度很大。在诊治过程中往往不易将低磷血症及骨软化与肿瘤联系起来，故易导致长期的误诊误治。

诊断

TIO的治疗依赖于肿瘤的精准定位。目前，多数学者主张采取循序渐进的检查方式，包括血液检查、体格检查、功能成像、解剖成像等。

静脉采血：由于分泌FGF23的TIO相关肿瘤附近存在FGF23浓度梯度，推测可通过静脉采血分析FGF23的浓度梯度定位TIO相关肿瘤。然而研究表明，对不同部位的随机静脉采血并不能成功定位肿瘤旧。因此分段采血并不作为定位TIO肿瘤的常规。

基因检测：对于怀疑低血磷骨软化症的患者，首先需要进行x染色体上内肽酶同源的磷调节基因(PHEX)、FGF23、牙基质蛋白一1(DMP-1)、核苷酸外焦磷酸酶／磷酸二脂酶1(ENPPl)等基因的检测，以排除XLH和ADHR等遗传性低磷性佝偻病。

临床上，体格检查最容易被忽视。有的TIO患者肿瘤位置表浅，体格检查即可发现；而

且体格检查还有助于提高其他定位检查方法的准确度。

功能成像是定位肿瘤的初始步骤，目前主要包括奥曲肽显像及PET/CT显像，本例使用的??GaDOTA-TATEPET/CT可及性没有那么高。

PET/CT显像是利用一般肿瘤血供丰富、代谢活跃的特点，大量摄取核素标记的葡萄糖类似物(18F-FDG)，完成肿瘤定位；奥曲肽显像是利用神经内分泌肿瘤大量表达的生长抑素受体，与核素标记的生长抑素类似物(99mTc-OCT)相结合，完成肿瘤定位。

功能成像完成后需要解剖成像进行验证，通常是通过对比度增强的CT和(或)MRI、B超影像。

治疗

完整切除肿瘤是治疗TIO的有效方法，复发少见。整切除肿瘤后，典型的生化表现是血磷水平回升。有研究指出，术后5天内血磷恢复至正常水平是TIO瘤体完全移除的标志。

当肿瘤不能被定位或完整切除时，可终生补充中性磷、骨化三醇或阿法骨化醇治疗，维持血磷血钙接近正常水平，只能改善症状，不能治愈。

总结

对于成年起病的进行性骨痛、乏力及活动困难者应警惕发生TIO的可能，加强血磷的筛查。通过功能成像及解剖成像可以完成肿瘤定位，完整切除肿瘤后病情可获得缓解。

参考文献：

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