晁爱军从骨质疏松长期治疗谈依从性管理
2017-8-9 来源：不详 浏览次数：次医院
骨质疏松、糖尿病、高血压和血脂代谢紊乱四种慢性病都具有低诊断率、低治疗率、低达标率等依从性不良的特点。这些疾病终点事件的后果都是非常严重的，显然低依从性带来的必然是治疗效果的不佳，总结其原因，这些疾病都无法根治，因此需要长期服药，另外，这些疾病本身在发展过程中往往没有严重的症状，因此患者服药意愿低，治疗依从性差。
服药的依从性通常用药物使用时间比来衡量，即用服用药物治疗时间比上随访时间，如果得到的比值≥80%，就认为患者的依从性良好。良好的依从性包括遵从性和持续性，前者是指连续而准确地按照要求服药，后者是指治疗持续的时间必须足够。
本文拟通过一例原发性骨质疏松的诊治过程探讨慢性病的依从性管理策略，以供大家共同研究。骨质疏松的治疗是终身的，但终生的治疗并不代表终生的服药，在治疗过程中需要考虑药物假期的安排，这进一步增加了依从性的难度。因此，依从性管理必须贯穿在整个治疗策略中，医生在制定治疗计划时，必须认真考虑依从性应当如何得到保障。
初诊：
患者王XX，女性，75岁，汉族，久居天津，教师
初诊时间：年5月18日
主诉：腰背疼痛2年余
病史：腰背痛，无明确外伤史。不伴下肢疼痛，不伴放射痛。身高略有下降，具体不详。偶有搐搦，不伴肾结石，无慢性腹泻，无糖皮质激素应用史，无其他慢性疾病长期服药史，胃纳佳，偶伴腹胀，无返酸症状，自觉下肢乏力，曾经有跌倒情况发生。50岁曾因摔倒致右腕骨折，经夹板固定痊愈。51岁绝经，育1子。母亲有过髋部骨折史。
查体：无力体型，神清语利，毛发分布正常，发育正常。睑结膜无苍白，牙齿发育好，甲状腺不大，未及结节。胸廓挤压试验阴性。无驼背，脊柱腰骶部棘突无压痛、叩痛。无“X”/“O”形腿。
评述：
骨质疏松初诊病历中，必须包括患者的一般情况，包括年龄、民族、居住地、既往职业。也应当包括患者的月经史，骨折的家族史。在病史的记录中，应当包括最常见的骨质疏松高危因素和临床表现，比如骨折史、身高变化史、腰椎管狭窄症状，在骨质疏松的鉴别诊断过程中，应当包括维生素缺乏的评估，药物应用史的记录。接下来的是查体的记录，在查体项目中，应当包括患者的发育状况，是否贫血，牙齿的发育健康情况，甲状腺的触诊以及患者主诉疼痛部位的触诊。
这些详细的记录不仅对于疾病的诊断是必需的，而且详细的询问和查体表现出了医生认真的职业态度，体现了人文关怀，无疑在初诊的时候能够赢得患者的好感，为下一步诊疗的实施打好基础。
下一步是安排患者的化验和检查项目，虽然在指南中有详细的推荐，但在临床的实施过程中，医生必须考虑患者的经济承受力，通过详细的病史询问以及体检，医生能够对患者的疾病做出初步的判断，下一步检查，医生应当安排骨密度的检查，医院骨密度报告当时便可以获得，再结合病史、临床表现、体格检查，医生能够初步判断出继发性骨质疏松的可能性大小。过低的骨密度往往意味着严重问题的存在，但对于分割点并没有特别的文献支持，我们科一般建议如果腰椎骨密度T值在-3.5以下应当加以重视，除非患者体格瘦小且没有骨折史，一般推荐椎体CT的平扫。再下一步，应当安排患者的化验检查项目，依我们的经验，常规的检查应当包括血钙、磷和碱性磷酸酶以及肾功能、PTH这几个项目，血维生素D水平的检测因其比较昂贵且自费，不宜作为常规，尿钙磷和肌酐水平应当是检测的，对于高度怀疑存在问题的患者可以检测24小时尿的指标，除非在问诊过程中，医生能够感觉到患者的依从性会比较好而且24小时尿的检查是十分必要的，否则安排随机尿的检查是合理的。对于骨质疏松患者而言，患者年龄往往偏大，常常需要其他家属陪伴就诊，如果患者就诊时没有空腹，考虑到患者就诊的便利性，医生可以依据自己的经验，免除第一次的化验检查，但应当在下一次随访时补充这些项目，虽然这时候患者已经开始服药，但不会漏掉大多数的继发性骨质疏松。在这一环节中，化验检查的价格、是否符合医保、便利性、是否需要重复就诊以及抽血量都影响到患者的依从性。
第一次就诊时患者空腹来的，我们为其安排了胸椎、腰椎侧位X光片以及骨密度检查，血的肾功能检查、钙、磷、碱性磷酸酶以及尿钙、磷、肌酐的检查。具体结果如下：
胸椎及腰椎侧位：退行性改变，（未发现椎体形态异常）
骨密度检查：
腰1-4T-3.8
股骨颈-3.6
全髋-3.8
注意在化验检查中我们并未记录化验的单位，因为这些项目都是常规的，因此不记录这些常规的东西可以节省医生及患者的时间。
处方：
阿仑膦酸钠70mgQW
骨化三醇0.25μgBid
碳酸钙DmgQd
根据目前资料，本患者可初步诊断为原发性骨质疏松症。虽然患者曾经发生过骨质疏松性骨折，骨密度也比较低，选用特立帕肽也是合理的，但基于患者骨折史比较遥远，特立帕肽可以考虑做为补救方案。双膦酸盐药物临床应用已经积累了大量的临床经验，能够有效的保护患者的骨密度，减少骨折的风险，被众多指南推荐为一线抗骨质疏松用药，只要保证患者按照要求正确服用药物，坚持服用足够的药量。一般骨质疏松应考虑普通维生素D和钙剂作为基础治疗，但本患者年龄较大，面临跌倒风险，所以选用了活性维生素D治疗。
三个月随访：
按照药品说明书骨化三醇应当在处方后第4周、第3个月和第6个月的时候检查血钙和血肌酐水平，但过于频繁的抽血化验无疑增加了患者往返和经济负担，如何在安全性和便利性间找到平衡是临床医生需要考虑的问题。初始治疗时的血钙水平、患者既往史往往能给治疗方案的确定提供参考线索，严密的监测症状变化有助于保证患者的治疗安全。但服药后的3个月血钙和尿钙的检查还是非常必要的，一般来说，正常剂量的骨化三醇很少会造成高钙血症，但高尿钙还是能够见到，所以3个月的血钙和尿钙的检查是非常必要的。
此次随访患者自觉骨痛症状有所缓解，没有其他不适症状出现。化验检查没有发现异常。
从依从性管理角度来说，这次随访也是非常重要的，医生应当检查患者服药的依从性，了解服药中出现的问题，初步判断疗效，同时检查患者有没有什么线索提示最初的诊断可能是错误的。如果没有什么问题，应当鼓励患者继续服药。
一年随访：
1年的随访对于患者非常重要，根据循证资料，一年的抗骨吸收治疗与对照组比较可获改善，在大多数指南推荐1年的时候进行骨密度检测以评价治疗效果。治疗效果与患者的依从性密切相关，对于口服双膦酸盐的患者来说，如果依从性良好，绝大多数能够获得骨密度的改善。
本次随访患者报告腰痛及乏力症状较前明显改善，未曾发生跌倒和骨折事件，但诉偶有返酸症状发作。我们为患者做了骨密度检查，同时复查了血钙、磷、碱性磷酸酶、肾功能和尿钙、磷水平，结果如下:
骨密度：
化验项目：
从骨密度检查结果看，腰椎和髋部的骨密度均有所增加，超过了最小有意义变化，表明治疗有效。
按照指南和专家共识推荐，患者应当继续服用阿仑膦酸钠，但患者报告有返酸症状，这个应当引起医生的重视。有研究表明，大多数的患者坚持服用抗骨质疏松药不超过1年，其中担心不良反应是重要原因，导致停药的不良反应最常见的还是胃肠道症状。因此，这个患者很可能因胃肠道原因不能坚持口服双膦酸盐的治疗，及时更改治疗方案或许有助于改变这种情况。
因此，我们为该患者处方了骨化三醇和唑来膦酸治疗：
骨化三醇0.25μgBid
碳酸钙DmgQd
N.S.mliv.DripSt
唑来膦酸5mgiv.DripSt
N.S.mliv.DripSt
二年随访：
第二年的随访与第一年相比有些变化，第一年的随访要求患者每3个月随访血尿钙水平，依据我们的经验，规律性服用骨化三醇和钙剂，剂量未发生变化者，血钙和尿钙水平往往也会处于一个稳定水平，所以选择6个月随访一次是安全的。由于唑来膦酸静脉输入推荐每年一次，所以其治疗效果的评估在使用后一年进行。
患者治疗满二年的随访重点是解决长期依从性和未来药物假期的问题，本次随访除了骨密度，骨代谢指标是应当纳入检查的项目。由于骨代谢指标目前未纳入本地医保，价格并不便宜，所以无法按照指南推荐定期检查，仅当医生认为非常必要时选用。
本次随访患者情况如下：
病历记载：患者接受双膦酸盐治疗两年，阿仑膦酸钠1年，因胃部不适改用唑来膦酸，自觉腰前疼痛减轻，活动能力增加，无不适反应。
骨密度结果：
从结果看腰椎和全髋骨密度仍有所增加，但幅度降低，总体评价是有效的，预计继续使用应当获益。常规安全性检查均处于正常范围内。
治疗建议：再次给予唑来膦酸治疗，钙剂与活性维生素D维持原方案。
三年随访：
第三年的随访和第二年相似，但第三年结束时医生和患者面临的是更长期的治疗方案的确定，由于目前抗骨质疏松治疗选用的双膦酸盐在骨的沉积会作用很长时间，过度抑制骨转换的风险和继续使用的益处应当仔细权衡，骨代谢指标是当前最重要的参考指标。
该患者检查结果如下：
骨密度：
从结果看骨密度仅是得以维持，骨代谢指标抑制明显下降，除了与既往比较的相对水平是参考指标外，骨转换的绝对水平也是一个参考指标，对于其抑制水平到达什么程度不宜再用，并没有更多的研究可供参考，我们建议根据年龄和检查水平作出决定。基于患者情况，我们建议这一个暂时不予静脉双膦酸盐的使用，活性维生素D和钙目前看应用是安全的，也有研究推荐长期使用，所以我们建议患者继续骨化三醇和钙剂的使用，并建议6个月后复查骨代谢指标决定下一步治疗方案。
总体来说，患者抗骨质疏松的治疗相当依赖于患者的依从性，患者依从性的保障在治疗开始的时候就应当纳入治疗考虑当中。为患者制定个性化的治疗方案、必要的教育和告知、考虑患者所承担的治疗负担（包括经济上的压力、到医院就诊的便利程度）都影响了患者的依从性，这些东西都应当记入患者的病历中，提醒患者何时应当复诊。治疗效果是患者相当重视的，其评估也是骨质疏松病历记载中的重要内容，有助于鼓励患者坚持治疗。
以上是我们针对骨质疏松的一些经验，供大家参考！
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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