JCEM病例挑战血钙快速升高一例
2016-9-30 来源：不详 浏览次数：次内分泌时间为大家推出「周末病例挑战」系列内容，每周六、周天发布来自NEJM、JAMA、TheLancet、BMJ等大牌杂志的精彩病例。坚持每周末个病例，看看大牌偏好的病例都是啥样。总有一天，您在临床中遇到的病例也能登上这样的大牌期刊。加油，坚持就是胜利！
病例介绍
患者，女性，55岁，16年前因滤泡状甲状腺癌行全甲状腺切除术。手术导致永久性甲状旁腺功能减退，予钙剂、骨化三醇和维生素D3治疗。
16年间未发现甲状腺癌复发或转移。近期常规随访发现患者血钙轻度增高（10.0mg/dL），嘱以钙剂和维生素D3剂量减半，骨化三醇剂量不变。周后，患者出现恶心、腹痛，颈部及腋窝淋巴结多处迅速增大，血钙和骨化三醇水平升高。经PET/CT和淋巴结活检诊断为非霍奇金淋巴瘤。
治疗过程
停用钙剂和骨化三醇，静脉补液纠正高钙血症。R-CHOP方案联合鞘内注射甲氨蝶呤治疗非霍奇金淋巴瘤。化疗7周后，患者反应良好，重新出现低钙血症。
治疗1周后，血钙7.7mg/dL，白蛋白3.g/dL，5（OH）维生素-D9.ng/mL，1,5（OH）维生素-D3降至39.pg/mL（图1）。重新开始钙剂和骨化三醇治疗。化疗3个月后PET/CT显示病灶几乎完全缓解，化疗16个月后仍无复发征象（图）。目前，患者仍继续接受钙剂、骨化三醇和维生素D3治疗。
图1患者-年的血钙变化。
图PET/CT影像。
病例讨论
血钙水平13mg/dL通常见于恶性肿瘤所致的高钙血症。
在出现高钙血症的住院患者中，超过50%是由恶性肿瘤所致。在这些患者中，导致体液性高钙血症的原因主要是甲状旁腺激素相关肽（PTHrP）（80%），其次为趋化因子和细胞因子所致的骨质溶解（0%），骨化三醇介导的高钙血症则极为罕见（1%）。
大约15%的非霍奇金淋巴瘤患者会发生高钙血症。
骨髓瘤时的高钙血症可由多种因素介导，最常见的是骨化三醇，其次为PTHrP。本例中，患者血磷正常，骨化三醇升高，PET/CT显示多处骨骼受累。由于PTHrP不调节骨化三醇水平，因此不支持PTHrP介导，考虑为骨化三醇介导的高钙血症。
骨化三醇介导的高钙血症在治疗方面与其他病因所致的高钙血症类似，一个不同之处在于，纠正骨化三醇介导的高钙血症首选糖皮质激素治疗。
当患者出现血钙水平快速升高时，临床医生应高度警惕恶性肿瘤的发生。
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