疾病诊断易误诊盘点那些以三低一高为

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原发性支气管肺癌，作为临床表现最多样化的癌症，特别是以肺外表现首发时，常常容易误诊。现笔者整理出以「三低一高」（即情绪低落、低钠血症、低血糖、高钙血症）为首发症状的肺癌病例4则，并进行分析，以供大家参考，从而减少误诊。

原发性支气管肺癌，发病率居男性肿瘤首位，女性发病率仅居于其次[1]。肺癌最常见的早期表现有咳嗽、血痰或咯血、气短、体重下降等。但是，有一少部分肺癌患者并不以肺部症状首发，此类肺癌容易被误诊。

临床上一部分肺癌患者以情绪低落、低钠血症、低血糖、高钙血症为首发症状就诊，笔者称之为「三低一高」症状。

情绪低落

患者，男，62岁，既往体健。因「少言、表情淡漠5天」于2月前就诊，门诊以「病毒性脑炎？」收住入院。

体格检查：心肺腹查体未见明显异常，四肢肌力、肌张力、颅神经查体均正常。查血常规、肝肾功、电解质、头颅CT、脑电图、脑脊液常规+生化均正常，故排除病毒性脑炎。

入院后患者逐渐出现幻听、幻视，故转某精神病院诊断为「抑郁症」，抗抑郁治疗效果差。1月前患者无明显诱因出现咳嗽、咯痰，查胸部CT示肺部占位，行纤支镜检查确诊为小细胞未分化癌。

分析：

引起精神异常的肿瘤患者临床早有报道，LaurencetFM曾报道5例精神异常的癌症患者，其中1例以精神症状首发[2]。

肺癌也可导致精神状态异常、癫痫、偏瘫、语言障碍等，多认为为癌细胞转移至中枢神经系统所致[1]。但也有肺癌非脑转移所致精神异常的报道，可能为毒素及代谢产物所致[3]，本例属于非脑转移所致。

以精神状态异常首发就诊的肺癌患者，容易被误诊。对于不明原因的精神异常，可查胸部CT排除肿瘤。低钠血症

患者，女，40岁。因「乏力半月，头痛3天」于门诊查电解质：钾3.6mmol/L，钠mmol/L，氯93mmol/L，以「低钠血症」收住入院。体格检查：心肺腹查体未见明显异常，四肢肌力IV级，肌张力、颅神经查体均正常。查血常规、肝肾功、心电图、头颅CT均未见明显异常。

入院后给予补钠18g/日，持续6天。每2日复查一次电解质，血钠均小于mmol/L。查胸部平片示左下肺占位，进一步查胸部CTA示左下肺周围肺癌。医院手术治疗，术后乏力、头痛缓解，电解质恢复正常。术后病理：左肺小细胞肺癌。

分析：

对于严重且难以纠正的低钠血症患者，除了考虑内分泌疾病外，我们应该排除肺癌。

与肺癌引起低钠血症关系密切的是抗利尿激素分泌异常综合征，因肿瘤分泌抗利尿激素过多，引起水潴留，尿钠增多，从而引起低钠血症。对于此类患者应积极纠正电解质紊乱和针对肿瘤治疗。

低血糖

患者，女，32岁。以「反复出现饥饿感、心慌、出汗1月」入院，多次发作时测血糖均低，2.4～3.2mmol/L，口服葡萄糖症状可缓解。查胰腺B超、甲功均正常，血胰岛素升高，诊断为低血糖症，给予静滴葡萄糖治疗，上述症状仍时有发作。

1周前，患者因咳嗽来就诊，胸透示右下肺占位，故查纤支镜+活检示小细胞未分化癌。行右下肺叶切除术并化疗，随访1月，患者低血糖症状未再出现，多次查血糖均正常。

分析：

本例以低血糖为首发的肺癌，其发病机制可能与以下三点有关：

①肺癌产生某种肽类和氨基酸，导致胰岛素分泌增加；

②肿瘤直接分泌胰岛素、胰岛素原样物质；

③糖原异生障碍、葡萄糖消耗过度[4]。临床中以低血糖发作为首发症状的肺癌患者比较少见，且临床表现与肺癌相关性较差，诊断时难以考虑到肿瘤，易被误诊。

高钙血症

患者，男，52岁。以「反复四肢乏力3月」入院。2月来多次因「高钙血症」住院治疗。查体：精神萎糜，表情淡漠，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心腹查体未见明显异常。

双上肢肌力IV级，双下肢肌力III级，健反射减低，病理反射未引出。血常规基本正常，电解质：钙3.3mmol/L，余正常。诊断为高钙血症，给予纠正电解质紊乱后症状缓解，复查血钙恢复正常。

考虑到患者多次血钙明显升高，病因不明，故行头颅、胸部、腹部CT扫描，提示左下肺占位性病变，需除外肿瘤。行纤支镜检查确诊为原发性支气管肺癌，病理检查提示鳞癌。术后随访1月，血钙基本正常。

分析：

肺癌引起血钙升高，原因主要可归纳为两点：

1.钙吸收增加：①肿瘤分泌过多甲状旁腺激素相关蛋白，从而增加消化道对钙的吸收；②晚期肺癌多伴呼吸衰竭，CO2潴留使胃液酸度增高，从而使食物中游离钙增多，增加了小肠对钙的吸收[5]；

2.转移性高血钙：肿瘤骨转移后造成骨质破坏，大量钙离子进入细胞外液，导致血钙升高[6]。

临床以肺外表现为首发症状的肺癌容易误诊，常见的肺外表现除了「三低一高」以外，还可见以恶心、呕吐、进食哽咽、上腹痛等消化道症状首发的患者[7]，以颈肩腰腿疼痛首发[8]亦见报道。肺癌的早期诊断是治疗的关键，但是肺癌的首发症状常常不典型，甚至无症状。尽早诊断肺癌

宣教：通过宣教的方式，让老百姓对肺癌有初步认识，以便有可疑症状者及时就诊；

体检：40岁以上人群可每年进行一次胸透或者胸片检查，特别是长期吸烟（包括被动吸烟）或长期接触有害气体、射线等高危人群；

对于有呼吸系统慢性病的患者，应定期查胸部CT、肿瘤标志物等；

作为临床医生，我们应该熟悉肺癌不典型的首发症状，全面掌握患者病史，对于可疑病例，应当反复行痰和胸水检查；

对于高度怀疑肺癌的患者，行上述检查后仍不能排除肺癌者，可行纤支镜、胸腔镜等检查，必要时可剖胸探查。

编辑：王妍

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