病例分析室产后14天下腹痛,原因为何

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分享人：周坚红、兰义兵

撰写人：赵文媛、张弢

病例简介

患者，女，26岁，已婚，2-0-0-2，因“产后14天，下腹痛6天，发热2天”入院。

现病史：患者平素月经规则，周期26-28天，经期5天，量中等，无痛经，末次月经：-04-06，量与性状同前。患者14天前于外院足月顺产一男婴，出生体重g，产程顺利，产后恢复可，产后4天予出院。自诉6天前劳累后出现下腹痛，较剧，伴腰部酸胀感，恶露暗红色，量少于既往月经量，伴轻度异味，当时未予重视，未予就诊。3天前因“持续下腹痛”医院就诊，诊断“产褥期感染”，予住院抗感染治疗（具体药物不详）。自诉治疗期间下腹痛较前无明显好转，2天前出现发热，最高体温达39.4℃，伴胃部疼痛，1天前出现腹泻，呈水样，约10次左右，恶露较前减少，粉红色为主，无明显异味，考虑治疗效果欠佳，医院进一步治疗。遂至我院急诊，妇科检查提示宫颈举痛及子宫压痛明显，超声提示“产后子宫，子宫前方（13.5cm*10.0cm*7.0cm）及后方（14.5cm*7.4cm*3.4cm）囊性块”。急诊拟“产褥期感染”收住入院。

既往史：既往体健，无手术外伤史及其他特殊病史。

月经史：平素月经规则，量中等，无痛经，白带无殊。初潮年龄15岁，周期26-28天，经期5天，末次月经：-04-06。

一般查体：神志清，查体合作，痛苦面容。体温：38.5℃，脉搏:次/分，呼吸：18次/分，血压：/62mmHg，心肺听诊无殊，腹部叩诊呈鼓音，有压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。

妇科检查：双合诊，外阴：已婚已产式，阴道：通畅，无异常分泌物，宫颈：尚光滑，表面未见明显赘生物，无接触性出血，有后穹窿触痛，有宫颈举痛，子宫：前位，如孕5月余大，质硬，压痛明显，活动度尚可，附件：触诊不满意。

辅助检查：入院后查尿、粪常规、血型、肝炎系列、乙肝三系、血肿瘤标志物、生殖激素全套，甲状腺功能全套、血培养、白带常规、心电图、胸部CT等未见明显异常。

(-01-25)血常规：白细胞计数8.2*/L，血红蛋白99g/L，血小板计数*/L，中性粒细胞分类69.6%，中性粒细胞绝对值5.7*/L，淋巴细胞分类14.7%，淋巴细胞绝对值1.2*/L。血降钙素原(PCT)0.42ng/mL。血生化：总蛋白49.3g/L，白蛋白25.4g/L，总钙2.00mmol/L，超敏C-反应蛋白.2mg/L。凝血功能：凝血酶原时间14.9秒，活化部分凝血活酶时间45.7秒，凝血酶时间14.9秒，纤维蛋白原6.82g/L；血浆D-二聚体8.60mg/L。（-1-27）宫颈分泌物病原学检查：沙眼衣原体DNA(CTDNA)+拷贝，解脲支原体DNA(UUDNA)+拷贝,淋球菌阴性。宫颈分泌物培养未见明显异常。

(-01-25)妇科超声：子宫前位，大小11.1*8.6*5.1cm，内膜厚0.31cm。双附件区均可见囊性块，左侧大小约9.8*5.2*5.4cm，右侧大小约8.8*4.8*6.6cm，多房分隔，液稠，壁上血流信号较丰富，左侧RI：0.71，右侧RI：0.61。右附件囊性块上方见大小约3.9*3.3*1.8cm暗区，可见边界，壁毛糙，内液欠清。子宫前方、上方及双侧见范围约13.4*17.2*5.2cm，可见分界，多房分隔，内液欠清。紧贴左附件囊性块左上方及子宫前方囊性块左下侧见范围约10.3*8.1*4.8cm囊性块，壁厚毛糙，内见多房分隔，壁上可见血流信号，RI：0.60。肝肾隐窝见宽约0.3cm游离液性暗区。诊断结果：产后子宫；子宫周围囊性块（炎症包裹性积液首先考虑）；双附件区囊性块（卵巢囊性块伴感染首先考虑）；腹腔少量积液。

全腹CT平扫+增强：子宫前倾较大，轮廓部分欠清，宫腔显示稍扩张内见絮状影。子宫前方、子宫后方及子宫两侧见管状囊性肿块，范围约10.2*16.9*16.6cm，部分融合，包绕子宫，囊液CT值约9-17HU，囊壁稍厚，增强扫描囊壁分隔强化，左侧卵巢部分似包裹其中。右侧卵巢显示不清。盆腔淋巴结未见肿大。中上腹示：肝下缘周围及两侧结肠沟旁见少量游离腹水，肝、脾、肾、胰等实质脏器未见明显占位灶，胆囊无殊，大网膜污浊样增厚，肠系膜、壁腹膜未见明显结节灶，阑尾可见未见明显异常。腹主动脉旁淋巴结未见肿大。诊断结果：产后子宫，子宫周围管状囊性肿块伴大网膜增厚，考虑炎性病变伴包裹性积液、输卵管积液可能，少量腹水。

初步诊断：

产褥期感染，女性盆腔炎性疾病，盆腔肿块，衣原体感染，支原体感染，轻度贫血。

诊疗计划：

1、监测患者生命体征，计24小时出入量，予以补液对症治疗，物理降温，必要时药物降温；

2、入院查血象及CRP升高，外院抗感染治疗后效果欠佳，予亚胺培南0.5g静滴每6小时+奥硝唑0.5g静滴每12小时+多西环素mg口服每12小时抗感染治疗；

3、患者产褥期，血液高凝状态，入院查凝血功能改变，予以低分子肝素钙4u每日1次皮下注射预防血栓形成；

4、密切监测血常规、血生化、CRP、凝血功能等指标；

5、完善支原体、衣原体、淋球菌及一般细菌培养等检查，