IgD型多发性骨髓瘤一例

刘恩伊刘嘉贺艳娟李晓林

多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)是一种单克隆浆细胞异常增殖的恶性肿瘤，好发于老年人。IgD型MM临床较为少见，国外报道仅占MM的2.0%~2.5%。根据轻链类型分为λ和κ亚型，其中以\型更为常见，占IgD型MM的60.0%~97.1%。近期我科收治1例以腰痛乏力为主要首发临床表现，在外院误诊为慢性肾炎、慢性肾功能不全的IgD-λ型MM患者，现报道如下。

1、病例资料

患者，男性，50岁，主因腰痛乏力4个月、胸背痛1个月入院。入我院前4个月开始无明显诱因出现腰痛、乏力，医院检查发现尿蛋白阳性、肌酐高，B型超声示双肾实质病变，诊断为慢性肾炎、慢性肾功能不全，并予金水宝、尿毒清治疗，患者腰痛、乏力无明显改善，入我院前1个月出现胸背痛，无畏寒发热、咳嗽咳痰等伴随症状。患者遂就诊我院。

查体：慢性病容，贫血貌，浅表淋巴结未扪及明显肿大，多处肋骨压痛明显，心、肺检查阴性，腹软，肝脾肋缘下未触及，双下肢轻度水肿。辅助检查示患者贫血、肌酐高、尿蛋白（+++)，B型超声示双肾肾实质病变（B级），骨髓穿刺可见幼稚浆细胞，遂收住入院。入院后进一步完善相关检查。

血常规示：白细胞计数9.1x/L，中性粒细胞6.7x/L，血红蛋白70g/L，血小板X/L；尿蛋白（+++)。

血液生物化学检查示：总蛋白68g/L，清蛋白45.8g/L，球蛋白27g/L，血清免疫球蛋白IgG5.41g/L，IgAmg/L，IgMmg/L，血轻链κmg/dl，血轻链λmg/dl。血β2-微球蛋白15mg/L,尿素15.77mmol/L，肌肝.8mmol/L，血钙2.73mmol/L。血清蛋白电泳β、λ区出现M带。血免疫固定电泳可见IgD及L区带，尿本周蛋白阳性。

腹部B型超声示：双肾肾实质病变(B级）；X线片示头颅骨、部分颈椎、肋骨、局部锁骨、双侧肩胛骨、右肱骨、骨盆构成诸骨、双侧股骨上段见弥漫雪点状骨质破坏影（图1)。全身骨扫描骨髓象示颅骨、胸骨、双侧肋骨、脊椎骨、右侧髂骨等处可见多个显像剂分布异常浓聚影。骨髓细胞学示:幼稚浆细胞0.50、成熟浆细胞0.15(图2)。荧光原位杂交（FISH)示RB1、p53、1q21、D13S基因正常。染色体：46，XY[20]。

诊断：IgD-λ型MM。患者因经济原因未接受硼替佐米化疗，予DVD方案化疗4个周期，患者血红蛋白、免疫球蛋白IgA、IgG、IgM有所上升，但肾功能未恢复正常，遂行动静脉瘘长期规律血液净化治疗。

2、讨论

IgD型MM与其他类型MM相比，发病率低，我国报道5.4%?6.6%。根据重链的不同，免疫球蛋白可分为5类：IgG、IgM、IgA、IgD、IgE。由于在正常生理情况下免疫球蛋白IgD含量就很低，即使是IgD型MM患者，其异常单克隆浆细胞所分泌的免疫球蛋白IgD较正常水平已有升高，但其含量仍比较低，血清球蛋白总量可在正常范围内。故与其他类型骨髓瘤比较，IgD型MM患者的血清球蛋白检测浓度可能正常或偏低，不一定有显著增高同时IgD浓度低，常规血清蛋白电泳不容易发现单克隆条带。所以IgD型MM容易漏诊或误诊为轻链型、不分泌型。我们建议患者检查提示低免疫球蛋白血症，常规蛋白电泳未见明显单克隆条带；或患者轻链阳性，而IgG、IgM、IgA均阴性时，必须加做IgD、IgE的免疫固定电泳，以免漏诊及误诊。本例患者就诊我院时球蛋白为27g/L(属正常范围），行免疫固定电泳发现IgD-X蛋白。既往研究显示MM初诊误诊率高，误诊疾病中18.58%被误诊为“肾脏病”，本例患者在外院诊断为慢性肾炎，慢性肾功能不全，我们认为对于贫血、蛋白尿、贤功能受损的患者，需常规排查骨髓瘤性肾病的可能，以免误诊。

欧美国家MM患者平均发病年龄在65岁左右1我国MM患者发病年龄较年轻，而IgD型MM患者平均发病年龄(51.1岁)更低于其他类型患者平均发病年龄（59.2岁)。文献报道IgD型MM更易发生肾损害、骨质破坏、高钙血症、淀粉样变性及髓外浸润等并发症，总体生存期短于其他类型MM。肾损害是MM常见并发症，也是患者死亡的常见原因之一，过多的游离轻链超过肾小管代谢能力，可形成管型破坏肾小管，进而使肾小球滤过率下降。与分泌k轻链者相比，分泌λ轻链的患者更容易发展至肾衰竭，有研究指出，λ轻链蛋白基因可变区R突变比例高，从而导致轻链蛋白结构及理化活性改变，有可能某些亚型轻链蛋白更容易发生肾小管损害。IgD型MM中λ轻链型的比例高于其他各型MM，故有研究指出IgD-λ型患者更容易发生严重的肾受损，总体生存期更短。IgD型MM患者髓外浸润发生率高于同期其他类型的MM患者，胸壁、肺、乳房、椎管等部位容易受累。MM发生髓外浸润可能与骨髓瘤细胞免疫表型改变，如CD44表达增高有关，最终导致瘤细胞不再局限于骨髓和骨。有研究通过分析同期各类型MM患者的骨髓细胞学检测结果，发现IgD型MM患者的原始细胞比例高于其他类型，可能是其预后不佳的因素之一。本例患者年龄为50岁，以肾功能不全、骨痛为主要临床表现，骨髓细胞学示幼稚浆细胞占0.50，且经化疗后肾功能难以恢复。

近年来，随着硼替佐米、沙利度胺、来那度胺等药物应用于临床，MM患者总体预后得到改善。以往报道多提示IgD型MM患者预后不佳，有研究认为随着硼替佐米及造血干细胞移植的应用，IgD型MM患者的生存期得到延长，与其他类型MM相比，生存期差异无统计学意义，而我国学者通过回顾性分析发现IgD型MM较同期其他类型MM预后仍较差。国外有研究比较了自体干细胞移植与传统化疗的治疗效果，25例IgD型MM患者中11例接受自体干细胞移植，14例接受传统化疗，移植组平均总体生存期长于化疗组，提示在IgD型MM中自体干细胞移植疗效明显优于传统联合化疗，Kim等亦有类似发现。另外也有研究显示，与其他类型MM相比，IgD型MM对于自体干细胞移植的反应率相似，但整体预后仍较差。国内学者回顾研究发现，IgD型MM中接受硼替佐米治疗者中位生存期为65个月，接受沙利度胺联合传统化疗者为34个月，单纯接受传统化疗者仅为10个月。故随着硼替佐米的应用，IgD型MM患者的生存有较大改善。对于没有条件行自体干细胞移植的患者，含硼替佐米的化疗方案不失为一个较好的选择。

综上所述，IgD型MM与其他类型MM患者比较，发病年龄较小，以X轻链型为主，血清球蛋白可不高，骨髓中原始细胞比例高，发生肾损害、高血钙、髓外浆细胞浸润的比例高，硼替佐米等药物联合传统化疗可使患者生存期较传统化疗明显延长。

来源：白血病·淋巴瘤

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