肾移植患者继发性甲状旁腺功能亢进的诊断和

肾移植后持续性甲状旁腺功能亢进也称三发性甲状旁腺功能亢进（tertiaryhyperparathyroidism,THPT），是肾移植后的常见并发症，虽然成功的肾移植使肾功能恢复接近正常，大部分患者慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）得到极大改善，但也有部分严重甲状旁腺功能亢进的患者在肾移植后仍不能恢复，这些病人的甲状旁腺腺体已经转变为腺瘤，类似于肿瘤样改变，属于难以逆转的病变。THPT是是增加骨转化和BMD下降的危险因素，也是肾移植后骨折的独立危险因素，可能导致移植肾结石或钙化，移植物失功和移植受者的全因死亡率风险增加。因此重视对肾移植后THPT的管理和诊治对提高移植受者生活质量及远期预后具有重要意义。

肾移植后继发性甲状旁腺功能亢进诊断和治疗需要注意的几个问题

（1）肾移植后甲状旁腺激素水平，随着时间的推移会逐步下降，理想的结果是半年到一年能达到正常人水平，如果肾移植术后一年，甲状旁腺激素水平仍高于正常值（iPTH＞75pg/ml），且血清矫正钙≥2.6mmol/L，就考虑三发甲旁亢，应该进行甲状旁腺超声检查，同时考虑手术或者药物治疗。（2）手术治疗①手术指征：手术干预是目前治疗THPT有效的主要治疗方法。因肾移植术后部分THPT及高钙血症患者在一年内可自发缓解，因此目前对于手术指征及时机存在一些争议。我们建议肾移植术后12个月以上，且发生高钙血症时应该考虑进行甲状旁腺切除术。②手术方式：THPT行甲状旁腺切除术主要的手术方式有：甲状旁腺全切不加自体移植，甲状旁腺全切除加自体移植术和甲状旁腺次全切除术。不推荐甲状旁腺全切不加自体移植，术后可能会导致甲状旁腺功能低下、严重低钙血症及长期钙替代治疗。但对于是选择甲状旁腺全切加自体移植还是甲状旁腺次全切除术更合适仍有争议。我国建议对于肾功能稳定，暂不需要透析的患者，建议行甲状旁腺次全切除术[2]。③手术预后：THPT行甲状旁腺切除术能改善临床症状，提高生活质量，提高骨密度，和移植物存活率。对所有的肾移植受者，甲状旁腺切除术后应严格监测血清钙水平，特别是肾移植前影像学证据证明甲状旁腺腺体增大的患者。肾移植术后行甲状旁腺切除术有可能导致移植肾功能突然恶化。这种现象也见于有部分肾功能的慢性肾脏病或ESRD患者。目前尚不明确甲状旁腺切除术是否对移植物的远期功能有不良影响。（3）药物治疗THPT常伴高钙血症和低磷血症，因高钙血症限制了活性维生素D（骨化三醇）的应用，口服磷酸盐治疗低磷酸盐血症会加重高磷酸尿症，可能导致肾钙质沉着症的发生。目前西那卡塞已广泛用于慢性肾脏病所致严重SHPT患者，近年来越来越多研究证实西那卡塞能有效控制肾移植后THPT，能够降低血清PTH、血钙水平，升高血磷水平。应用西那卡塞副作用主要有胃肠道反应、低钙血症及心电图QT间期延长，胃肠道反应包括恶心、呕吐、腹泻等，可以在饭后服药，或者与保护胃黏膜药物同服，少数患者不能耐受需停药。低钙血症可引起肌肉痉挛，心电图QT间期延长有诱发心律失常的风险，建议从小剂量（25mg/日）开始较为安全，可加用钙剂和骨化三醇补钙治疗，定期监测血钙水平，避免出现严重低钙血症[4]。但目前国内外西那卡塞药物适应症基本都不包括肾移植后甲旁亢，属于适应症外用药。所以，多数专家主张对于肾移植术后的THPT治疗首选甲状旁腺切除手术，对于有手术禁忌症患者，或者肾移植后不足1年，临床观察血清PTH仍在下降中，但是出现高钙血症者，为防止高钙血症带来的移植肾失功等风险，在严密监测下使用西那卡塞可能是治疗THPT的一个有效替代方案。

对于肾移植后THPT的管理和诊治，甲状旁腺切除术是公认有效的方式，对于有手术禁忌症患者，或在肾移植后高钙血症患者可用西那卡塞治疗，但西那卡塞对于肾移植后骨代谢及心血管等长期预后有无获益，西那卡塞是否能完全替代甲状旁腺手术，目前还没有循证医学证据的研究证实。

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