糖友更应警惕的骨质疏松,该如何防治

引言

糖尿病可引起各种慢性并发症，除了大家熟知的心、脑、肾、眼、神经及足部并发症之外，就连人体的「支撑大厦」——骨骼也难以幸免。骨质疏松是糖尿病的一种常见并发症，由骨质疏松性引起的骨折可导致糖尿病人残疾、生活难以自理甚至早亡，其危害性要远远超过糖尿病本身。因此，糖尿病人不能只重视糖尿病本身的治疗，必须高度重视骨质疏松的防治。病例分享张大爷年近七十，有20多年的糖尿病史。平常饮食不太注意、用药也不规律，血糖控制得一直不太理想。中秋节这天，张大爷全家去饭店聚餐，席间，张大爷不慎被鱼刺卡喉，一阵剧咳之后，突感腰背疼痛，当时谁也都没太当回事，回到家里后，老伴帮他在疼痛处贴上止痛膏，本以为休息两天就好了。然而一周过去，腰背疼痛非但不见好转，似乎还有加重的趋势，晚上睡觉甚至连身也不敢翻，这才引起重视，医院检查。X光片显示：骨质疏松并右侧第9肋骨裂纹骨折。医生说，张大爷本身有明显骨质疏松，抵不住剧烈咳嗽产生的压力，从而导致肋骨骨折。结合患者病史，认为张大爷这种情况与糖代谢紊乱有密切关系。

骨质疏松的危害

骨质疏松症被医学界称为「无声的杀手」，这是因为它是在不知不觉发生的，人们无法感觉到骨质的慢慢流失，早期病人常无症状，即便后期已出现腰酸背疼、腰弯驼背、身高变矮、稍遇外力即易发生骨折时，也往往被认为是人老骨脆的自然规律，因而不像那些立即危害生命的疾病那样受到应有的重视。

据统计，我国成人2型糖尿病患病率达10%，患者人数超过1亿。大约1/2～2/3的糖尿病患者伴有「骨密度减低」，其中有近三分之一的患者可诊断为「骨质疏松」。

骨质疏松症的严重后果是骨折，骨折可导致病人残疾，生活质量恶化，医疗费用及死亡率增加。据统计，糖尿病人髋部骨折的发生率比同龄非糖尿病人高2～6倍，发生髋部骨折的老年人约有15%～20%在一年内死于各种并发症，存活者中仍有50%以上留有残疾，生活不能自理。目前，糖尿病合并骨质疏松已成为不容忽视的健康问题。

骨质疏松的概念及分类

人体骨骼组织包括两个部分：一是由胶原等蛋白质形成的骨基质，另一是以钙、磷化合物为主的骨矿盐。骨矿盐沉积在骨基质上构成骨骼。正常情况下，「骨形成（由成骨细胞主导）」和「骨吸收（由破骨细胞主导）」保持着动态平衡，而一旦这种动态平衡被打乱，就会导致各种各样的「代谢性骨病」，其中最常见的就是骨质疏松症。骨质疏松症是以骨量减少和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加而易于发生骨折的代谢性骨病。临床分为三大类型，分别是：1.原发性骨质疏松分为I型和II型，I型主要见于绝经后女性（绝经后5～10年内），其发生与雌激素水平下降导致骨吸收增加有关；II型主要见于70岁以上的老年人，其发生与老年人骨代谢转换率逐年下降及肾脏形成1,25-(OH)2-D3减少有关。2.继发性骨质疏松主要指由于某些疾病（如甲亢、甲旁亢、糖尿病、多发性骨髓瘤等）或药物（如糖皮质激素）引起的骨质疏松。糖尿病性骨质疏松症就属于继发性骨质疏松。3.特发性骨质疏松主要见于青少年，病因不明。

糖尿病人为何容易发生骨质疏松？

与同性别、同年龄的正常人群相比，糖尿病人更容易发生骨质疏松，这可能与下列因素有关：1.糖尿病时，不仅大量葡萄糖从尿中排出，钙、磷等矿物质也随尿大量丢失，加之糖尿病人饮食控制较严，忽视对钙的补充，造成「钙负平衡」；而低血钙可引起「继发性甲状旁腺功能亢进」，甲状旁腺激素（PTH）分泌增多，刺激破骨细胞，使溶骨作用增强，导致骨质脱钙及骨质疏松。2.成骨细胞表面有胰岛素受体，胰岛素可以调节和促进成骨细胞的生理功能，糖尿病时胰岛素的绝对或相对缺乏致使骨形成减弱。另外，胰岛素是促进合成代谢的激素，糖尿病人由于缺乏胰岛素，骨胶原蛋白合成不足，骨基质减少，影响了骨骼中钙的沉积，进一步加重了骨质疏松。3.长期糖尿病引起肾功能损害时，肾脏1a—羟化酶的活性明显降低，致使「活性维生素D」（即1,25-(OH)2-D3）合成减少，从而影响肠道对钙的吸收。4.许多糖尿病患者并发性腺功能减退，而性激素（如雌激素、睾酮等）的缺乏又会促进和加重骨质疏松。5.糖尿病合并微血管及神经病变时，会影响骨的营养供给，导致骨形成减少及骨质疏松。6.有些降糖药物（如噻唑烷二酮类）会导致骨密度下降。对那些已患有原发性骨质疏松的病人，再患有糖尿病将会使病情加重。骨质疏松的危险——1分钟自我测试表1.您的父母双亲中有无轻微碰撞或者跌倒就会发生髋骨骨折？2.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨头？3.您经常连续3个月以上服用“可的松”、“强的松”等激素类药品吗？4.您的身高是否降低了3厘米？5.您经常过度饮酒吗？6.您每天吸烟超过20支吗？7.您经常因痢疾或肠炎引起腹泻吗？8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？9.女士回答：您曾经有过连续12个月以上没有月经（除孕期）吗？10.男士回答：您是否患有勃起功能障碍或缺乏性欲这些症状？这10道测试题中任何一个问题的答案为「是」，就表明您有患上骨质疏松的可能，但这并不证明您现在就患了骨质疏松症，医院进行骨密度测试来确定。

「糖尿病性骨质疏松」的临床表现及诊断

糖尿病性骨质疏松属于「继发性骨质疏松」，其临床表现兼有糖尿病及骨质疏松两方面的特点，在骨质疏松的早期，病人往往没有明显症状，随着病情的进展，逐渐出现腰背疼痛、驼背畸形、身高变矮、四肢无力、小腿抽筋。严重者可出现自发性骨折或在轻微外力作用下（如咳嗽、打喷嚏、弯腰、负重、挤压、跌倒等情况）发生骨折，骨折部位以胸腰椎、髋部及腕部等处最为多见。糖尿病性骨质疏松症的诊断一般并不困难，凡糖尿病患者伴有腰背疼痛、乏力、驼背、身材变矮甚至骨折等临床症状，提示可能存在糖尿病性骨质疏松。经过骨密度仪检查发现骨量减少则可确诊。骨质疏松症诊断注意事项：1.低血钙≠骨质疏松症。骨质疏松症患者血钙一般都是正常的。这是由于当尿钙流失导致血钙下降时，会刺激甲状旁腺激素分泌，动员骨钙入血使血钙维持正常。2.X光片结果正常不能排除骨质疏松。因为该方法只能定性，不能定量，且不够灵敏，一般在骨量丢失30%以上时，X线才能有阳性所见。所以，即便患者X线片正常，也不能排除骨质疏松。

「糖尿病性骨质疏松」的防治

本病的治疗主要分为三个方面：1.原发病的治疗糖尿病性骨质疏松的发生与糖代谢紊乱密切相关，因此，严格控制血糖是防治本病的关键措施。鉴于胰岛素在骨代谢过程中的重要作用，因此建议此类病人尽可能地采用胰岛素治疗，尽量避免使用可加重骨质疏松的降糖药物（如噻唑烷二酮类）。2.基础治疗，包括调整生活方式、给予骨健康补充剂（1）纠正不良习惯吸烟、酗酒、大量饮用咖啡均能促进尿钙排泄、骨钙溶出，导致骨质疏松症。因此，应注意纠正以上不良习惯。（2）注意膳食平衡，增加钙质摄入糖尿病患者应饮食多样化，建议多吃些含钙高的食品，如牛奶、鱼虾、虾皮、海带、紫菜、豆制品、白菜、油菜等，使患者每日钙摄入量达到毫克左右。民间流传的喝骨头汤补钙，其实并不科学。动物骨头里虽然含有钙，但很难溶于水，骨头汤里的钙含量其实很低，但脂肪含量却很高。因此，常喝骨头汤非但达不到补钙目的，还可能因摄入大量脂肪而引起高血脂等其他健康问题。一袋牛奶中钙的含量约为毫克，而同等量的骨头汤所含的钙仅为前者的1/20。（3）增加户外运动、多晒太阳规律性的有氧运动（如慢跑、步行、游泳、爬楼梯、打太极拳等）对糖尿病患者不仅有助于控制血糖和体重，而且有助于强健骨骼。另外，患者应多晒太阳，日光照射可促进皮肤合成维生素D，后者可促进肠道内钙的吸收，坚持每天不少于半小时的日晒可以有效地预防维生素D的缺乏。（4）补充钙剂和维生素D钙剂和维生素D主要用于弥补因饮食结构不当或日照不足所致的钙和维生素D缺乏。钙剂：是治疗骨质疏松的基本措施之一。正常成人每天推荐补钙量为～毫克（元素钙），糖尿病患者由于钙代谢异常，可提高到1毫克。每日从饮食中摄取的元素钙平均约mg，故每日需补充元素钙～mg。饮食中，牛奶钙含量高，而且易被机体吸收，是补钙的首选。维生素D：可以促进肠道对钙和磷的吸收，提高血钙浓度，并促进钙在骨中沉积，为骨矿化提供原料，促进骨形成。如果缺乏维生素D，单纯补钙的效果往往不佳。临床主要选用活性维生素D，如骨化三醇（1,25-(OH)2-D3），每日口服0.25～0.5μg，该药无须经肝、肾羟化，直接参与骨矿代谢；阿法骨化醇（1a(OH)D3）需经肝脏进一步羟化为骨化三醇（1,25-(OH)2-D3）后才能发挥作用,每日口服0.5～1.0μg。总之，合理的膳食、充足的阳光、适当的运动三者互相结合是预防骨质疏松的有效措施。

抗骨质疏松药物治疗

对于已有骨质疏松症或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少并伴有骨质疏松症危险因素的糖尿病患者，应在补充钙剂及维生素D制剂的基础上，给予抗骨质疏松药物（包括「抑制骨吸收药物」和「促进骨形成药物」）治疗，其疗程一般需要3～5年，最少也需要一年来观察疗效。骨吸收抑制剂（1）二膦酸盐：此类药物具有强力抑制破骨细胞活性、减少骨吸收的作用，使骨密度增加。该药对上消化道刺激作用较强，要求空腹服用，且需喝水～毫升，服药后要求保持直立位至少三十分钟，服用半小时后方可进食。（2）降钙素：降钙素是调节骨代谢的重要激素之一，可促使血中的钙「沉降」入骨，提高骨密度，减少骨折发生率；此外，它还可以抑制骨吸收，具有良好的镇痛效果。因此，该药尤其适合于伴有骨痛、高钙血症的骨质疏松患者。临床上有些老年人的骨质疏松并非是缺钙，而是缺乏降钙素，影响了血钙在骨骼中的沉积所致。（3）雌激素及选择性雌激素受体调节剂：这类药物多用于绝经后妇女的骨质疏松症（原发I型）。但因其对血糖、血压有不良影响，因此，绝经后女性糖尿病患者治疗骨质疏松须慎用，在这种情况下可以采用二膦酸盐或降钙素治疗。骨形成促进剂甲状旁腺素（PTH）。它是体内钙平衡的主要调节者，可以增加成骨细胞数量及活性，促进骨形成，提高骨密度，适用于合并骨折的严重骨质疏松症。点击下方关键词即可获取相应文章痛风指南血糖监测荔枝病

二甲双胍控糖时间

高血糖正确测血压

糖尿病患者想吃水果

晒太阳补维D低嘌呤饮食

空腹血糖

纠血糖后死亡

擅自离院甲状腺结节鉴别

胰岛素注射四大技巧

痛风秘籍不能喝柚子一起吃的药

主任看见病历后发飙降糖药联用

这么吃竟能减肥？非布司他

亚临床甲减防脱发指南征稿本文首发

内分泌时间编辑

江十一投稿

einsmeer

foxmail.