血常规检测的误差来源

全自动血液分析仪可以快速分析全血样本进行CBC计数和WBC分类，包括RBC计数，WBC计数，PLT计数，血红蛋白浓度，红细胞压积，RBC碎片和白细胞分类。另外，现代血液分析仪可以使用流式细胞术为基础的方法进行分析许多白细胞，合并包括细胞化学染色或荧光染色或电导率进行WBC分类计数，包括中性粒细胞，淋巴细胞，单核细胞，嗜碱性粒细胞，和嗜酸性粒细胞（WBC五分类）。一些新型的血细胞分析仪定量计数有核红细胞，并自动修正白细胞总数得到很好的应用。一些误差的来源在本章节中也会阐述。

红细胞系统

1.　　血红蛋白测量和红细胞计数的误差来源血红蛋白测量是基于nm吸收光检测。如果样本是混浊的，将产生较高的血红蛋白水平。如高脂血症的样本，肠外营养液，高伽玛球蛋白血症，和冷球蛋白血症样本。WBC高值产生的浊度也可假性提高血红蛋白的水平。吸烟者可存在高碳氧血红蛋白可导致血红蛋白的假性升高。大的血小板可误计为RBC。同时，大于40fL的红细胞碎片也会计为整个红细胞。这两种情况，RBC会假性升高。而冷凝集素可导致体外的红细胞凝集而导致假性RBC减少。如果冷凝集出现，可以将样本温育以获得准确的RBC计数。2.　　MCV和相关检测的误差如果存在RBC凝集，RBC凝块可计为单个红细胞，但其体积将明显增大，导致MCV假性升高。大的血小板可计数为红细胞可导致相对低的MCV，而这些血小板典型上比正常红细胞体积偏小。表1血常规检测的实验室误差来源总结

存在高渗透压的病人，其红细胞的胞浆同时也是高渗性。当在血球分析仪中的血液加入了稀释液后，水将渗入红细胞中，导致其体积的胀大。MCV值可比体内的状态升高。

高渗性的状态的病例是糖尿病，高钠血症和脱水。这些可引起高渗状态。HCT，MCH值和MCHC如是使用Hgb，RBC计数和MCV计算得出。如果这些值检测不准，那么计算值也相应是不准的。白细胞系统WBC计数和WBC分类计数假性高WBC计数比假性低的WBC更为常见。有几种情况可导致WBC假性升高。最常见的是高WBC计数是存在NRBC。如果需要准确的WBC计数，则需要修正一下。可以是NRBC通道检测或人工NRBC计数。血小板聚集和难溶红细胞是另外一些常见的WBC计数假性升高的原因。如果由于难溶红细胞引起假高的WBC计数，可能提示血红蛋白病。血红蛋白病的靶红细胞典型地难以溶解。血小板聚集可能由于EDTA依赖，如果是这种原因则使用枸椽酸钠抗凝管重抽。冷球蛋白和微生物颗粒可能引起假性WBC增加。而冷凝集或EDTA依赖的白细胞凝集反应可导致假性WBC减少。而且，如果存在巨大血小板或NRBC或难溶红细胞，可能被计为淋巴细胞，导致其假性升高。血红蛋白病和靶红细胞是难溶红细胞主要原因。疟原虫感染的红细胞可以假性升高淋巴计数。骨髓增生异常综合症MDS，如果髓系被影响，低分叶和低颗粒的中性粒细胞计数可出现。自动化血细胞分析仪可能不会计数这些细胞为浆异常的中性粒细胞，而相反可能计数为淋巴细胞。嗜碱性粒细胞增多症常见于慢性髓系白血病。嗜碱性粒细胞可见粗颗粒和模糊的核。如果血球仪误将颗粒认为是单个核，可能会误计为淋巴细胞。这个显然是导致淋巴细胞假高的原因。如果中性粒细胞存在血铁黄素颗粒，可能被计数为嗜酸性粒细胞。如果嗜酸性粒细胞是低颗粒的，可能被计数为中性粒细胞。疟原虫感染的红细胞可能含疟原虫色素。并且难溶性增强，如下图1，这些红细胞可能被计数为嗜酸性粒细胞。淋巴细胞和单核细胞关键的区别在于其大小，单核明显比较大一些。活化的淋巴细胞相对于非活化的一般含更多的胞浆，如下图2，大小更趋近于单核细胞。因此，这些淋巴细胞可能被计数为单核细胞。而且，有报道慢性淋巴细胞白血病的异常的淋巴细胞，原始淋巴细胞，和白血病或淋巴瘤细胞可被误计为单核细胞。左移，则存在幼稚粒细胞，如杆状核细胞和早幼粒细胞。细胞越幼稚则体积更大，可被计数为单核细胞。血液储存于室温上，未及时上机检测可能得到不准确的WBC分类。当白细胞五分类结果与人工分类相比，经常出现不一致的结果。而这些不一致在临床上可能可接受的。然而，对于显著的异常结果，则需要外周血涂片进行形态学检查，则是关键的。图1疟原虫感染红细胞图2活化的淋巴细胞

血小板系统

血小板计数一些情况下，当实际的血小板数是正常时血球分析仪仍可能会给出假低血小板计数，这可能给临床措施造成困扰。样本的部分凝固或采血时血小板的激活可引起血小板的聚集。这些因素可导致假低血小板计数。检查标本的凝固和分析血小板的直方图，同时也审阅涂片均是重要的措施解决假低血小板计数。一些自动化的血球分析仪荧光法通道即PLT-F通道通过特异性的核酸荧光染色血小板内颗粒的DNA，大大减少以上大部分因素的干扰。体内或体外存在着各种原因可导致假低血小板计数，如抗凝剂诱导的血小板减少，血小板卫星现象，巨大血小板和冷凝集素诱导的血小板聚集，假高值相比较假低值少见。红细胞碎片和白细胞碎片可被计数为血小板，导致假性高的血小板计数。红细胞碎片可在微血管病性溶血性贫血状态（如DIC）出现，如下图3。当白细胞碎片存在白血病或淋巴瘤状态。白血病病人，特别是急性白血病，需要支持疗法，如血液成分输注。如果急性白血病病人假高的血小板计数，可能导致延迟血小板输注，导致不良预期的临床状态。假高血小板计数可能血液存在冷球蛋白和微生物颗粒出现时也会出现。图3红细胞碎片血常规检测的误差来源的具体情况

下面描述常见的血液实验室的误差。包括冷凝集，样本中存在冷球蛋白或假性血小板减少等的临床状态。

1.　　冷凝集冷凝集是针对红细胞i或I抗原的多克隆或单抗隆抗体在温度较低时易于结合红细胞所致。这些自身抗体一般情况是M型免疫球蛋白，可能与恶性疾病（B淋巴细胞瘤）或良性疾病（感染和自身免疫疾病），在临床上显示为自身溶血性贫血。自动化血细胞分析仪，冷凝集一般表现为RBC一些参数的不一致。凝集的RBC可识别为单个细胞或不被计数为RBC。因此MCV可假性升高，RBC计数可相应假低。而些时HGB是正确的，因为其与细胞计数是独立的。计算的参数则不正确HCT（RBC与MCV计算）则低，而MCH（HGB/RBC）则升高，MCHC（Hgb/HCT）也升高。肉眼可看到凝集，显微镜下可看到血涂片的红细胞凝集。通过37度水浴，红细胞凝集可减少，获得正确的计数结果。严重的凝集可能需要盐水置换。因凝集导致的假性白细胞计数偶尔也会出现。其机制是可能IgM抗体结合于粒细胞膜。冷凝集诱导的白细胞减少可被识别出，导致假性粒细胞减少，WBC准确计数可报告，而避免白血病误诊。2.　　冷球蛋白冷球蛋白一般为IgM免疫球蛋白在小于37℃度沉降，使其形成高分子量物质，如下图4。识别出冷球蛋白的线索是血球分析仪中出现人工物质。析出的沉淀物质不同大小可误为白细胞或血小板，导致假性白细胞增多或血小板增多。同时，RBC参数一般不受情况。可使用采集前至检测前37℃度水浴处理。外周血涂片一般可见轻微的嗜碱性细胞外的颗粒，以及白细胞内含物偶尔也能发现。图4冷球蛋白

3.　　假性血小板减少

假性血小板减少可见于多种病因，包括巨大血小板，抗凝剂诱导的假性血小板减少，血小板卫星现象和冷凝集诱导的血小板聚集。传统的仪器检测方法电阻抗方法，很难排除此种因素的干扰，但在血小板的直方图上会提示可能存在此类原因。3.1假性血小板减少可见于巨大血小板。由于其体积较大，在电阻抗法检测时不被计数，导致假性减少。此情况特别是DIC病人快速消耗血小板，急性免疫性血小板减少性紫癜，或血栓性血小板减少性紫癜。有效的血小板生成可导致外周血出现许多巨大血小板，自动化血细胞分析仪可能未被计数。准确的血小板计数可以通过人工相差显微镜的计数。3.2抗凝剂诱导的血小板减少是一种体外的血小板凝集现象。一般是在EDTA采集管。在健康人群和病人（自身免疫病或血液病）中均有报道，出现的概率约为0.1%，虽然聚集在EDTA较明显，如下图5，其它的抗凝剂也偶有，如肝素，枸椽酸钠，和草酸盐。因为血小板聚集较大，血球仪可能不计为血小板，导致血小板假低。在一些情况下，由于体积较大，则可导致白细胞假性升高。血小板聚集导致的假血小板减少通常是温度敏感性，放置于室温下可有一些改善。EDTA诱导的假血小板减少，是IgG，IgM，IgA抗体介导血小板表面糖蛋白GpIIb，此表位在通常情况下藏在膜表面GpIIb/IIIa下，由于钙离子化环境维持GpIIb/IIIa三聚体结构。由于钙离子被耦合，EDTA分离GpIIb/IIIa复合物，使GpII表位暴露出来。在Glanzmann’s血小板机能不全病，一种以GpIIb/IIIa定量和/或功能异常紊乱疾病，不会出现假性血小板减少。有趣的是，近些年，阿昔单抗（一种GpIIb/IIIa的激动剂）证实与假性血小板减少相关。如果怀疑是抗凝剂诱导的假性血小板减少，则需涂片检查是否存在血小板聚集。血不话虽如此卫星现象与抗凝剂诱导的血小板减少相似。在EDTA存在时，血小板结合白细胞而形成玫瑰花环。通常结合中性粒细胞，但结合其它白细胞也有报道。自动血细胞分析仪通常不能识别血小板已经结合上白细胞，导致假性血小板减少。血小板卫星现象由自身抗体IgG类型介导结合血小板膜表面的GpIIb/IIIa，同时结合中性粒细胞膜表面的Fcγ受体III。3.3　　由于冷凝集素导致的血小板聚集引起血小板减少的情况比较少见。血小板聚集与抗凝剂无关，通常在4℃时发生，同时由IgM自身抗体介导与GpIIb/IIIa结合。由于这些自身抗体在大于30℃时活性较弱，所以在临床上无太多的意义。图5EDTA依赖性的血小板聚集

4.　　白细胞计数误差

外周血中存在微生物可导致血球计数仪的WBC计数的假性升高，或WBC分类的假高，如下图6。可影响此检测的相关的微生物包括荚膜组织胞浆菌，假丝酵母菌，疟原虫和葡萄球菌。EDTA导致的WBC计数误差偶尔遇到。白细胞聚集在瘤形成（特别是淋巴瘤）的过程，感染和自身免疫性疾病（类风湿关节炎等）也有报道。同时也有一些是无任何基础疾病，而炎症时也经常发生。其它EDTA依赖的计数误差已经广为人知—血小板聚集和血小板的中性粒细胞卫星现象。中性粒细胞聚集和血小板卫星现象相关有报道过。图6产气荚膜梭状芽胞杆菌

5.　　渗透脆性实验的假阳性

渗透脆性实验对于诊断遗传性球形红细胞溶血性贫血是很用的。球形细胞是渗透脆性细胞，低渗环境中比正常红细胞更容易破坏。因为这些细胞有较低的表面积/大小比，其在高渗透压溶液中比正常红细胞的双凹形更容易破坏。在低离子溶液中孵育，在遗传性球形红细胞病更容易发生溶血。表面积/体积比较大的细胞，如靶形细胞或低色素细胞，更难在低渗环境中溶解。免疫介导的溶血性贫血可能与许多外周血的微球形红细胞相关，如下图7。结果，脆性实验可能在自身免疫性溶血性贫血中出现阳性反应，与遗传性球形红细胞症比较，前者可能存在Coombs试验阳性，而后者阴性。图7自身免疫性溶血性贫血的球形红细胞增多

血细胞分析发展至今天，技术越来越成熟，而检测细胞越来越原始（可测到造血干祖细胞），异常细胞（原始细胞，异常淋巴，异型淋巴及幼稚粒细胞）区分和检出越来越好，但是无论实验室操作者和临床工作人员，还需检测的样本的异常的因素，以及我们仪器的检测方法都必须了然于胸，才然更好的使用手中的工具为临床服务，为病人造福。

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