康复医学科住院病人常见临床应急问题处理原
2019-1-26 来源：不详 浏览次数：次随着经济的发展，社会的进步，临床新的急救技术的广泛应用，挽救了大量患者的生命，也带来了康复医学科收治的危急重症病人越来越多，康复从业人员压力也越来越大，对康复医学科医生、护理，以及康复治疗师们，具备临床内外科的危急症的诊断、抢救基本理论和技能的要求也越来越高。
本文作者介绍一些在康复医学科住院中，常常遇到的应急情况，提供了重症康复救治经验和值班医生的应急对策，与大家分享。
01、呼吸系统一发热
1.退热贴、物理降温、冰袋、酒精擦浴(注意酒精要在四肢成水滴样);
2.超过38.5°于复方氨林巴比妥针(蚕豆病者禁用)2mlim;未用抗生素者急查血常规、电解质和C反应蛋白，必要时查感染二项;
3.超过39°伴有寒战者予异丙嗪(非那根)，2mlim，同时留取尿血做培养及药敏。
4.小儿：美林混悬滴剂、肛塞小儿退热栓。
二寒战
异丙嗪(非那根)注射液25mg(2ml)im;一般寒战后会高热，高热后对症处理，超过39°最好留取尿、血常规和培养。
三祛痰
1.NS5ml+氨溴索或沐舒坦30mg或60mg雾化,2-3次/日;0.9%氯化钠10ml+氨溴索30mg或60mgiv,2-3次/日;
2.灭菌水3ml+碳酸氢钠0.1g雾化,2-3次/日;
3.桃金娘0.3g3/日、乙酰半胱氨酸0.6g3/日、羧甲司坦口服液10ml3/日等
4.重症者NS20ml﹢地塞米松2mg﹢糜蛋白酶8mg雾化吸入bid;
5.加强肺部超短波、紫外线、体位排痰、震动排痰、徒手膨肺和胸廓震动挤压等物理治疗;
6.痰多可予食疗化痰处方和请中医科会诊予中药化痰。
四平喘
紧急者排除体位、痰塞等因素，再请呼吸科会诊，同时给予以下药物：
1.0.9%葡萄糖ml+多索茶碱20mlVD;
2.NS5ml+博利康尼5mg+布地奈德1mg雾化可加量和单独用;
3.NS3ml+氨溴索或沐舒坦30mg+可必特2.5mg雾化。
五误吸
1.严重者立即请呼吸科住院总纤支镜下做肺灌洗，灌洗前予阿托品0.5mg肌肉注射和利多卡因雾化，必要时加用地塞米松。不严重者给予体位排痰和震动排痰机排痰等。
2.需注意我科患者长期卧床，胃动力差，肺功能不好，有气管切开患者容易长息肉，如出现痰多、呛咳明显，必要时要行纤支镜肺灌洗和息肉切除。另外可加用胃动力药和消化酶类促消化药物，必要时予抑制胃酸和保护胃粘膜药物等。
3.纤支镜检查和灌洗前半小时要肌肉注射阿托品;如预计患者有息肉可先联系呼吸科预约如有息肉请直接根据情况切除，同时备好术前用药：咪达唑仑(力月西)30mg、芬太尼0.3mg、利多卡因4支、肾上腺素1mg。
02、消化系统一腹泻
予思密达3gq6h，难以控制者再予黄连素4片、硫酸庆大霉素16iu口服;或偶给易蒙停2片。同时了解是否与饮食等有关给予饮食指导，连续腹泻几天着科加用腹部超短波和针灸。
二腹痛
查体，腹部平片，确定病因，排除肠梗阻和大便干结。，如大便造成及时通便或灌肠;不能确定大便情况，又排除外科问题可给予口服颠茄合剂10ml;或注射盐酸山莨菪碱1ml;
或颅痛定60mgim(p.o);或-mgim;或盐酸屈他维林(诺仕帕)40mgtid或40-80mg/h或im
三便秘
1.急性者：开塞露20ml～40ml纳肛(20ml/支)或盐水90ml+开塞露60ml+25%硫酸镁30ml灌肠;
2.慢性者：麻仁软胶囊1.2g口服2/日、杜密克30ml口服3/日、番泻叶10g口服、聚乙二醇10g2/日。予腹部低频电和超短波治疗和针灸、艾灸等治疗。
四肠胀气
清洁灌肠;肛管排气。长期胀气者予腹部低频电和超短波治疗和针灸、艾灸等治疗。
五呕吐
胃复安(甲氧氯普胺)10mgim或穴位注射;吗丁啉或依托必利(为力苏)10mg口服;氯丙嗪12.5mg～25mgim;托烷司琼5mg+mlNSVD等
六止打嗝
巴氯芬10mg口服;胃复安10mgim;氯丙嗪12.5mgim;-mg,im;服温水;针灸，按摩足三里;胃复安穴位注射。
七消化道出血
1、首先判断出血情况，观察患者一般生命体征和精神状态和面部表情非常重要。
2、其次如鼻饲液为咖啡色先送检再用药;如直观便血，要确定是肛裂、痔疮、下消化道出血，量多记住紧急送检血常规、血型、凝血功能、D二聚体、电解质和C反应蛋白等，
3、关键还要判断便量以估计血量，一般便量不是实际出血量，里面包括大便和肠道分泌物的;常规出血量超过0ml会出现周围性循环衰竭症状，需紧急对症处理并申请输血，同时急请消化科、普外科、介入科会诊，要求消化科急诊镜下止血，如不能查到明确出血点，则出血期请介入科介入下查找并止血，如无法止血则由普外科手术解决。
4、出血量不大，记住2小时后复查血常规看血红蛋白情况，如血红蛋白下降10个单位意味着出血量大约ml。
我们同时应给予以下处理：
1.禁食、禁水、不禁药;洛赛克40mgiv;+NSmlVD;冰盐水ml+云南白药2g+去甲肾上腺素6mg口服;迪先(硫糖铝)口服液10ml;NS36ml+生长抑素(思他宁)3mgiv泵，首次推1ml然后维持12小时。记住要保证静脉营养的补充，同时保证血容量，紧急时要建立二或三通道。
2.雷尼替丁0.3﹢10%G.SmlVD;立止血1kuim;立止血1ku﹢NS10mliv;立止血1ku﹢NSmlVD;止血芳酸0.4﹢10%G.SmlVD;止血芳酸0.1﹢NS20mlivq2h×2;止血敏0.25～1.0﹢NSmlVD.bid～tid;止血芳酸0.6﹢Vkmg﹢10%G.SmlVD;止血芳酸0.4﹢止血敏1.0﹢5%G.SmlVD;安络血10mgim;凝血酶0u～u﹢NS30mlp.o;氢氧化铝凝胶30mlp.o;思他宁(生长抑素)3mg﹢NS50ml微泵入5ml/h(小儿4.2ml/h);但注意脑梗塞或有脑梗塞高发因素患者慎用止血药。
3.注意以后要完善检查做好防范措施，控制血压，降低肌张力，药物预防等。避免腹部理疗等。
八消化道功能较差和营养缺乏者
注意康复科鼻饲患者因为长期鼻饲，量不足，吸收功能差容易出现营养不平衡，尤其容易出现脂溶性水溶性维生素缺乏，所以要强调维生素补充，这样可明显降低感染率。
要求患者家属配置营养餐时放入可生食的植物油，如拌凉菜用的橄榄油等，所有正常人的食物都可以打碎用，要求有鸡蛋、鱼、瘦肉、青菜、水果等，如皮肤干燥者可用维生素A胶囊，注意如用钙尔奇D，请勿用鱼肝油和维生素AD胶囊，以免维生素D摄入过多，一定以全面均衡营养为主。药物可适当给予消化酶类药物，促进消化吸收。
03、循环系统一降血压
1.临时降压予尼群地平10mg3/日;之后根据血压心率等选倍他乐克(美托洛尔)(心率快时首选)25-mg2-3/日、络活喜5mg1-2/日、奥美沙坦(傲坦)20mg1-2/日、钠催离(吲达帕胺)(注意钾)2mg3/日、特拉唑嗪片(高特灵)2mg3/日、福辛普利钠片(蒙诺)10mg1/12h、厄贝沙坦氢氯地嗪片(安博诺)0./12h，美卡素等。
但连续高血压三天不稳一定记录清楚几日的血压变化情况，并行24小时动态血压检查，然后请心内科会诊根据心内科会诊建议用药。
2.紧急时硝普钠50mg﹢NS50mliv微泵入5ml/h～11ml/h(避光)，注意硝普钠有增加心功能，提高心率的特点，所以在心外病人，尤其主动脉夹层不易心率过快者，应逐步用ACEI或者钙离子拮抗剂(如利喜定)代替。或立其丁(酚妥拉明)30mg﹢NS40ml微泵入3ml/h开始。
二升血压
紧急时一定请心内科会诊同时给下列药物，等心内科会诊后按照心内科会诊建议用药。
1.NS46ml+去甲肾上腺素8mgIV微泵入，5ml起，视血压情况上下调0.5ml调起
2.NS30ml﹢多巴胺mg﹢间羟胺(阿拉明)30-60mgiv微泵入5-10ml起,据血压调速(8ml/h)测血压q1h×4次，改q2h。
3.NS32ml+多巴胺mgIV微泵入，4ml/h,据血压调速(8ml/h)测血压q15min×4次—血压平稳。
三快速性心律失常
紧急者请心内科会诊，同时给予下列药物
1.可达龙mg﹢10%G.S20mliv;(大于10分钟)
2.可达龙mg﹢5%G.Smlivdrip(1mg/min,如果心率转为正常，可在6小时之后改为0.5mg/min);
3.西地兰0.2-0.4mg+5%GS20mliv(大于10分钟，注意监测电解质K+，与葡萄糖钙不能合用)
4.倍他乐克12.5-25mgpo;合贝爽3mg+NS5mliv(约5分钟)后可1~5mg/min持续泵入，注意血压。
四心肺复苏
急请心内会诊，必要时同时请外科ICU、神经内科、神经外科等会诊，同时给予电除颤双向波J;肾上腺素1mgiv;阿托品0.5mgiv
房颤：5%葡萄糖44ml+胺碘明注射液(可达龙)0.3giv泵入10ml/h起，最多20ml/h
全天最大可达龙剂量1.2g
五急性左心衰
急请心内会诊，同时给予
1、吗啡2mg～5mgiv;以后5mg～10mgq2hiH;
2、氨茶碱0.﹢10%G.S20mliv;氨茶碱0.25﹢10%G.Smlivdrip;
3、硝酸甘油5mg～10mg﹢5%G.Smlivdrip10～15gtt;硝酸甘油20mg﹢NS40ml微泵入5ml/h～11ml/h;
4、西地兰0.2mg～0.4mg﹢10%G.S20mliv;(心率慢，血压高时用米力农5mg～10mg﹢10%G.S20mliv，米力农5mg/支)
5、地塞米松10mgiv;
六营养心肌
美乐心(环磷腺苷葡胺2ml30mg/支)、善复平(果糖二磷酸钠)10g/瓶、洛普欣(果糖二磷酸钠)4片(1g)tid、三精果糖10.0ivdripqd;
七心跳、呼吸骤停
呼二联2组iv，心三联1组iv，呼二联6组ivdrip;紧急时科每5-10分钟推一次，同时启动心肺复苏流程。
八血栓
1、低分子肝素皮下1/12h0.4ml;
2、华法林1/2或1片(注意监测凝血四项中的国际标准比率维持在2-3)
1)1和2用4-5天后查凝血功能，维持PT20-30
2)4-5天后停用低分子肝素，以华法林维持，每周查凝血功能
3、利伐沙班(拜瑞妥)20mg1/日
磺达肝笑钠2.5皮下;法舒地尔1支+生理盐水mlVD;西络他唑
04、神经系统一癫痫发作
1.先用鲁米那0.1im(成人);0.06im(小儿)q12h;不能止住再缓慢iv推安定10mg;同时要给丙戊酸或苯妥英钠以免注射药效过后还抽搐，注意丙戊酸给药时可以口服的给德巴金缓释片，要求整粒吞服;不能口服者个丙戊酸糖浆以保证后期血药浓度，避免再次发作。
2.仍难控制可给予安定20mg﹢5%G.SmlVD10～15gtt;
安定mg﹢10%G.SmlVD维持12h;德巴金0.4﹢NS50ml微泵入。
3.常用药：丙戊酸(德巴金)(注意鼻饲病人要用糖浆，不能用缓释片)，单一药物控制不好者加用左乙拉西坦、苯妥英钠、卡马西平等，或请神经内科、神经外科会诊协助用药指导。
二镇静(治烦燥不安)
氯氮平12.5mg或25mg口服;或氯丙嗪12.5mg-25mg-50mgim;冬眠合剂25mg(氯丙嗪25mg﹢异丙嗪25mg)im;杜非合剂(异丙嗪25mg+杜冷丁10mg，im)。
三治神经衰弱
晚上用思诺思1片(入睡快，注意服药后不能起床以免体位性低血压)、或安定、舒乐安定，白天用氟西汀早晨1片(抗抑郁)或氟哌噻旽美利曲辛(黛力新、乐盼)早午各1片(抗焦虑);刺五加注射液ml等。
可予颈部中频电加超短波，以及经颅神经电刺激等物理治疗，或请心理科会诊协助用药。
05、水电解质平衡一纠正低钠血症
1.口服补液盐，定期复查，难以补充者用静脉
2.限液时：10%NaCL50mliv泵不低于8小时。
3.不限制液体时：0.9%NaCL+10%NaCL90mlVD。
二纠正低钾血症
1.不紧急者口服补氯化钾液10-20ml3/日或补达秀等，紧急者液体补;
1.限液时：NS20ml﹢10%KCL30mliv泵不低于4小时;1g/第1h--0.7g/h--0.3g/h;
2.不限制液体时：NS或糖+7.5mlKCL，或糖+15mlKCL+胰岛素6iuVD
三高钾血症的处理
(4g糖对应1uRI)K6.5时要透析，高渗糖+胰岛素VD
1.5%葡萄糖ml+50%糖50ml﹢RI7uVD;
2.速尿40mgiv;
3.5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙)40ml分次iv;
4.5%碳酸氢钙50-ml分次iv;
5.降钾树脂(钠型阳离子交换树脂)15g2/日
6.10%葡萄糖酸钙10ml﹢10%糖mlVD;
7.5%SBml～mlVD;
8.RI6u﹢50%G.S40mliv;RI10u﹢50%G.S60ml﹢10%G.SmlVD.
四纠正酸中毒
紧急者要请呼吸科会诊配合诊断和治疗。同时给予以下药物：
1.5%SBml～mlVD;
2.10%G.S20ml﹢10%葡萄糖酸钙10mliv×2补碱前后。
06、其它一肾绞痛
注意完善腹部平片和B超等查明原因，请相关科室会诊
(临时)-mgim;度冷丁50mg～mgim;
(长期)阿托品0.5imq8h;黄体酮40mg～80mgimbid。
二肾衰竭
急性者
1.查明原因，积极对症处理，注意完善腹部平片和B超或CT等相关检查，再请肾内和泌尿外科会诊;
2.以优质蛋白、补血和维生素饮食为主，保证营养供给，注意必要时要药物补充;
3.注意化验指标和尿量积极透析以免更大伤害;
4.可给予腰腹部超短波治疗，促进肾循环和细胞修复。
慢性者
开同片3片3/日;速力菲0.23/日;利血宝皮下3/日;碳酸氢钠1g3/日。
三过敏
1.开瑞坦、扑尔敏、10%葡萄糖酸钙10ml﹢10%葡萄糖mlVD;10%葡萄糖+维生素C2gVD;
2.紧急者可静推地米10mg;
3.依巴斯汀片(开思亭)晚上用+盐酸左西替利嗪片(优泽)白天用
4.对于难以控制的可请皮肤科会诊协助用药指导。
四输液反应
拔掉针头，-mgim，非那根25mgim;必要时再加地塞米松10mgiv。
五低血糖
25%-50%葡萄糖40ml口服;一般3-5g糖+1u胰岛素;5%碳酸氢钠60ml;10%葡萄糖酸钙20-30ml;10%葡萄糖ml+10%葡萄糖酸钙20ml。
六糖尿病足
双氧水ml冲洗,NSml冲洗;庆大霉素1支，-21支，胰岛素8U洒于伤口，敷料包扎。可配合紫外线照射。
七痛风
请内分泌会诊，一般碳酸氢钠片1g3/日别嘌呤醇mgbid;痛风利仙50mgqd。
八治前列腺肥大
易如特5mgqd;保列治5mgqd;哈乐ugqd;特殊者需请泌尿外科会诊。
九排尿困难者
巴氯芬(注意该药要逐渐加量，如需减量也必须逐渐减量)、索利那新(卫喜康)、托特罗远坦索罗辛(哈乐)、非那雄胺(保列治)等;配合盐水冷热交替膀胱灌注刺激功能恢复;药物等无法解决者可行肉毒素局部注射治疗或放起搏器或造瘘等。
十护肝
1.葡萄糖+甘草酸二胺(甘利欣)mg+还原型谷胱甘肽(阿托莫兰)1-2gVD;或葡萄糖+异丙草酸镁(天晴甘美)40ml+还原型谷胱甘肽(阿托莫兰)1-2gVD
2.多烯磷酯酰胆碱注射液10mliv;或口服多烯磷酯酰胆碱
3.绿丁诺1.2﹢5%G.Smlivdripqd;龙迪泰(20mg/支)—mg+5%G.Smlivdrip
十一抗结核药
请感染科会诊参照会诊建议，一般异烟肼0.3qd,利福平0.45(0.6)qd，利福定0.15qd，链霉素0.75imqd，乙胺丁醇0.25tid,异烟肼针0.45﹢NSmlivdripqd。
十二抗乙肝
完善滴度检查请感染科会诊，一般贺普丁(拉夫咪定)mgqd×12W(mg/片)
十三口腔护理
5%SBml漱口，酮康唑4片﹢NSml与5%SB交替漱口;益口1瓶漱口。可配合紫外线照射。
十四金三角
心：抗凝、降压、降脂;扩心：强心、利尿、扩血管
十五补液、扩容
复方氯化钠注射液mlVD;羟基淀粉氯化钠注射液(万汶)ml
十六针对急性扭挫伤患者
注意固定、止血、冷敷、休息，24-48小时后再到康复科就诊。
邱玲（南医康复）赞赏
