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CDEF病例双下肢乏力多部位骨痛

2019-3-6 来源：不详浏览次数：次

编者按

年5月20日，在中国药品评价高峰论坛典型病例报告并系统性文献回顾专场上，中国人医院李全民教授结合一例双下肢乏力-多部位骨痛病例，分享了对这种疾病诊疗的临床思考。

病例介绍

患者女性，39岁。主因“双下肢乏力伴疼痛1年余”于年12月10日入院。

现病史

患者于1年前出现双下肢乏力伴疼痛，以久站或活动后加重，经休息后可缓解。4个月前，上述症状加重，出现翻身、起立困难，无法独立行走及负重，伴双侧胸肋部及双髋疼痛。其后，上述症状进行性加重。患者平日饮食习惯良好，否认挑食，蛋奶肉摄入量可，否认身高明显变矮、骨折史，否认长期不接触阳光，否认慢性腹泻，否认光过敏、关节疼痛、雷诺现象，否认口干、眼干，否认皮肤反复出血点，否认牙缝变宽、牙齿脱落等。

既往史

高血压病3年，血压最高/mmHg，口服“罗布麻片2片3/日”治疗，平日血压控制在~/80~90mmHg；曾行剖宫产手术。

家族史

家族中无类似病史。

婚育史

孕3产3，末次月经年12月6日。年3月第3次分娩，入院前已停止哺乳。

体格检查

脉搏67次/分，血压/85mmHg，身高cm，体重82.5kg。家人搀扶入病房。走路左右摇摆呈“鸭步”；双侧季肋部有压痛。胸廓对称无畸形。中下腹可见陈旧手术瘢痕。四肢及各关节未见畸形及肌肉萎缩。四肢肌张力正常，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢近端肌力Ⅳ级、远端肌力Ⅴ级。余查体未见异常。

辅助检查

钙磷及相关指标检查示血磷低、尿磷高，血碱性磷酸酶（ALP）高，血钙曾正常或略低，甲状旁腺激素（PTH）水平曾正常及轻度增高。血常规、凝血功能、便常规、血气分析、乙肝、丙肝、肝功、血脂、肾功、血糖、心肌酶谱、自身抗体及C反应蛋白均正常，甲功、甲状腺摄取率、骨代谢指标及HLA-B27正常。甲状腺超声提示甲状旁腺肿大。ECT甲状旁腺动态显像未见明确甲状旁腺腺瘤或增生征象。腰椎正侧位及左右斜位片示腰椎骨质增生，腰3~5椎间盘病变不除外。骨扫描可见多处肋骨、胸锁关节、脊柱、骨盆等放射性浓聚（图1）。骨密度检查见骨量低下。

图1.箭头所示为压缩性改变，未见骨折线，尚不能判定为骨折；骨盆和手的平片提示骨质磨玻璃样改变，骨小梁结构模糊、消失

诊治思路

从临床表现来看，该患者可能为甲状旁腺功能亢进症、产后妊娠哺乳相关的骨质疏松症（PLO）及低磷血症所致的低磷性骨软化症。进一步分析可见，PTH和ALP升高、血磷低、尿磷升高的特点符合甲状旁腺功能亢进症的表现，但血钙却正常或轻度降低，故不符合；腰背痛、行走困难、产后7个月出现症状的特点符合PLO表现，但骨密度未达到骨质疏松的程度，疼痛与骨密度不一致且血磷水平低，故可除外。因此，考虑患者可能为低磷血症导致的低磷性骨软化症。

进一步分析和追查患者出现低磷性骨软化症的原因发现，患者25羟维生素D水平正常，排除胃肠道磷吸收减少所致；尿常规及自身抗体正常且无特殊药物史，可排除肾小管功能异常所致；患者无遗传史，考虑可能为肿瘤相关性骨软化症（TIO）。遂进一步检查以寻找致病肿瘤。99Tcm-奥曲肽显像未见明确生长抑素受体高表达病变，左胫骨平台内侧有异常所见和甲状腺右叶摄取稍高；进一步行左膝关节MRI发现患者存在：①髌骨软化、软骨损伤（Ⅲ度）；②胫骨内侧份骨骺线走行区异常信号，考虑良性骨改变，伴周围骨髓水肿，符合骨软骨病变？③退行性骨性关节炎；④关节少量积液。

请骨科医生会诊，考虑患者左侧胫骨部位异常信号不似肿瘤影像学征象，不建议手术治疗。经与患者及家属交代病情及沟通后，建议其采用保守治疗（补充钙、维生素D及中性磷）。随访半年，患者仍存在疼痛，且疼痛影响日常活动。随访期间复查血磷水平处于正常下限，用药6个月后患者自行停用中性磷，其后症状明显加重，需拄拐行走、易跌倒，起立、翻身困难加重，胸廓、腰部及骨盆活动后明显疼痛，且平卧时有憋气感。医院就诊发现血磷降低，ALP增高。进一步采用对于TIO更敏感的68Ga-DOTATATEPET/CT检查以明确肿瘤定位；然后行全麻下经后路骶尾骨部分切除（S4前方骨质）、骶骨旁肿瘤切除术。术后，患者恢复良好，血磷恢复正常。出院后，患者继续服用碳酸钙D3、骨化三醇治疗1个月，门诊随访指标正常后停药。目前患者术后随访3年余，无疼痛、乏力等症状，日常生活无影响。至此，该患者TIO诊断彻底明确。

讨论

低磷性骨软化症是由于低磷血症和活性维生素D产生不足引起的骨基质不能正常完成矿化的代谢性骨病，可分为遗传性和获得性两种。其中，遗传性包括X染色体连锁低磷性佝偻病/骨软化症（XLH）、常染色体显性遗传低血磷性/佝偻病（ADHR），二者常有遗传家族史；获得性原因中最常见的是TIO。

自年首例TIO病例报道以来，目前全球已报道余例。患者呈散发性，青中年起病，男女发病率无明显差异。该病是一种以肾小管重吸收磷障碍、低磷血症为特征的副肿瘤综合征，主要临床特点是低磷血症、骨软化、骨痛、近端肌无力、骨折和功能性残疾。致病肿瘤通常为间叶组织来源肿瘤，多为良性。鉴于纤维或间叶组织肿瘤位置隐匿，生长缓慢，肿瘤一般较小，故不易被发现，造成诊断困难。因此，对于TIO的治疗，致病肿瘤的定位诊断至关重要。一旦明确致病肿瘤部位，首选手术切除。完全切除致病肿瘤后，绝大多数TIO患者血磷可完全恢复正常，骨骼疾病可缓解，患者得以康复。但有研究提示，术后患者可能会复发，故应注意随访观察。

总的来说，对于临床表现为骨痛、行走困难、肌无力等症状的患者，应注意血磷的检测，对于疑似TIO者应积极寻找原发灶，在明确诊断后进行手术切除。需强调的是，TIO肿瘤病灶体积通常较小、生长缓慢且影像学表现缺乏明显恶性征象，不易被发现。因此，临床上在详细体格检查的同时，需结合实际选择合适的检查手段以进行准确定位。对于高度怀疑TIO但无法准确定位肿瘤者需密切随访，并定期复查影像学检查，以尽早发现致病肿瘤。

专家简介

李全民，主任医师，教授，博士生导师，医院内分泌科主任。中华医学会糖尿病学分会委员，全军内分泌专业委员会副主任委员，北京糖尿病学会副主任委员，中华糖尿病学会神经并发症学组副组长，火箭军内分泌专业委员会主任委员。DiabetesCare中文版、《药品评价》《国际糖尿病》《临床药物治疗杂志》《医学综述》杂志编委，《中华糖尿病》审稿专家。获军队医疗成果二等奖1项，军队医疗成果三等奖10项。主编或参编著书6本，在国内外学术刊物上发表论文余篇。