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3张表记住难治性高血压的诊疗攻略

2020-8-26 来源：不详浏览次数：次

北京中科医院爆光 https://4001582233.114.qq.com/ndetail_4475.html
HAOYISHENG导语

近年来，随着老龄人口的增加和生活方式的改变，我国高血压患病人群持续增加。其中，难治性高血压（rsistanthyprtnsion，RH）由于影响因素众多，使血压难以控制达标，因而成为高血压临床治疗的难点。此类患者发生脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等不良事件的相对风险是血压控制良好者的2.3倍，有效识别及合理治疗RH可减少心血管事件的发生。

难治性高血压的定义[2]：在改善生活方式的基础上，合理联合应用了最佳及耐受剂量≥3种降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少＞1个月）药物调整的基础上，血压仍在目标水平之上，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制者。

表1难治性高血压病因

表2难治性高血压诊治流程

确诊RH及相应病因后，应针对其病因治疗，如改变不良的生活方式；消除所有可能使血压控制不良的诱因，如药物性因素应停用影响药物；调整降压方案，选择降压机制不同的药物联合；选择相应的药物或手术治疗继发性高血压等。

生活方式干预

包括减轻体重；合理膳食；戒烟限酒，建议大多数男性每日不超过2杯（红酒ml，啤酒ml左右），女性或较低体重的人减半；限盐，建议食盐量＜6g/d；高纤维、低脂饮食；增加体力活动，每天进行50%最大耗氧量强度的有氧运动至少30min，且每周尽量多的天数进行体力活动；改善睡眠；注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡等[2]。

评估药物治疗的依从性

以下方式可能改善患者的依从性，如注意与患者及时沟通交流，教育患者了解所服药物的种类、服用方法、可能的疗效及不良反应；根据处方药量和取药频率计算服药依从性；根据药代动力学特点和作用机制调整服药剂量和种类，调整期间每2～4周随诊1次，切忌随意调整治疗方案等。

药物治疗

（1）停用任何可能干扰血压的药物，若无法停用应减至最低剂量[3]。

（2）正确使用利尿剂

RH患者常伴有高盐饮食、肥胖等因素造成血容量增加，血压难以控制，而利尿剂对于此类高血压治疗效果确切且价格便宜，对于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭及RH的患者，噻嗪类利尿剂为高血压治疗的基础和首选药物之一。

患者在停用所有可能影响血压的药物后，如血压仍未达标，应注意其治疗方案中是否含有利尿剂。常用的有噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)和噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮）。

对于潜存有慢性肾脏疾病（GFR30ml/min）的患者，可选用袢利尿剂代替，临床中应注意噻嗪类利尿剂的不良反应，如低血钾、高尿酸血症、影响糖脂代谢等。

（3）合理联合治疗

钙拮抗剂、利尿剂、肾素-血管紧张素系统阻断剂（RASI）、β受体阻滞剂均可应用于降压一线治疗和联合治疗。《共识》指出对于RH的基本药物治疗应以RASI+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主[2]。若血压仍不能达标，可考虑加用β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂（需要评估肾功能和潜在高血钾风险）等。效果不佳还可考虑可乐定、利血平等中枢神经抑制药物联合治疗。硝酸酯类对于单纯收缩期高血压可能有效。

（4）尽量选择长效制剂或固定复方制剂

以减少给药次数和片数，增加患者依从性，并可有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24h持续降压效果。

（5）遵循个体化原则

高肾素及高交感活性患者选用RASI+β受体阻滞剂；

容量增高（高盐饮食、老年北方人群）及RAAS低下的患者选用钙拮抗剂+利尿剂，其中对于摄盐量大的患者，在强调限盐的同时，适当增加噻嗪类利尿剂的用量；

GFR≤30ml/min·1.73m2患者选用袢利尿剂，非透析肾功能不全，应增加钙拮抗剂剂量；

肥胖患者应增加RASI剂量；

收缩压升高的老年患者，钙拮抗剂应加量。

根据患者具体情况和对药物的耐受性以及降压药物机制，选择疗效叠加、不良反应少、依从性高、最适合患者的降压方案。此外，给药时间也应根据患者的血压波动情况或24h动态血压监测结果选择服药时间，或分早晚服用，以控制全天血压达标，改善预后。

（6）醛固酮受体拮抗剂

研究证据表明醛固酮与很多独立于血压之外的心血管疾病的发生和发展相关，如心力衰竭。螺内酯治疗RH时，即使醛固酮没有升高也有效，但需注意高血钾问题。RH在常规治疗基础上再加上螺内酯。

研究显示，针对接受噻嗪类利尿剂在内，3种以上降压药物治疗而血压仍不能控制的RH患者，螺内酯可有效降低RH患者的收缩压。

表3治疗难治性高血压药物选择流程

肾动脉交感神经射频消融术

经高血压专业医师的指导或在其诊断治疗下，确定为药物控制不良的RH，或不能耐受4种以上药物治疗（治疗依从性很差）且存在心血管高风险的RH，在患者充分知情同意的基础上可考虑严格按照肾动脉交感神经射频消融术（RDN）入选标准进行治疗。

但鉴于RDN还处于研究阶段以及我国还缺乏长期随访的结果，因此需谨慎、慎重、严格遵循操作规程，并有序地开展。

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高血压五项详细解读

1、概述

高血压是人类最长见的心血管系统疾病，是导致冠心病、心肌梗死、脑卒中、肾功能不全甚至死亡的重要危险因素，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。

高血压可分为原发性及继发性两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压者的90%以上；在不足10%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。临床上对高血压患者，除了详细寻问患者病史外，还会进行全面的体格检查，尤其是做一些辅助检查，其目的是查明引起血压异常升高的病因，鉴别原发性与继发性高血压。

ESH/ESC欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会指出：“所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查”

2、致病机理

肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统：

肾素、血管紧张素、醛固酮三者是一个相连的作用系统，称为肾素-血管紧张素-醛固酮系统，通过对血容量和外周阻力的控制，调节人体血压、水和电解质平衡，来维持机体内环境恒定。当血压降低时，肾脏开始分泌肾素，肾素可以使血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ，并在血管紧张素转化酶的作用下生成血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ使血管收缩，导致血压升高，同时也可作为效应分子刺激醛固酮的释放，醛固酮有保钠排钾的作用，能引起血压增高，导致高血压。所以检测RAAS指标对高血压的诊断有重要的意义。

下丘脑—垂体—肾上腺皮质（HPA）轴：

机体应激时，通过HPA轴释放促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)，后者使垂体释放促肾上腺皮质激素（ACTH），ACTH作用于肾上腺皮质使其释放糖皮质激素。糖皮质激素又反馈抑制下丘脑、垂体释放肽类激素，以达到自稳作用。HPA轴的紊乱会导致皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生等肾上腺疾病，引起继发性高血压。因此检测HPA轴对继发性高血压的诊断有重要的意义。

3、临床意义

ACTH检测的临床意义

鉴别皮质醇增多症，判断下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能状态鉴别皮质醇增多症，判断下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能状态

①肾上腺皮质肿瘤患者血皮质醇增高，而血ACTH水平极低；

②垂体依赖性皮质醇增多症，ACTH常轻度升高；

③异位ACTH综合征：ACTH含量明显增高，见于恶性肿瘤；

④还可作为异位ACTH肿瘤手术、放疗、药物治疗的疗效观察、病情转归以及复发的指标。

鉴别肾上腺皮质功能不全

①原发性肾上腺皮质功能减低和先天性肾上腺皮质增生，ACTH含量增高；

②下丘脑或腺垂体功能减低所致继发性肾上腺功能不全，则ACTH含量下降。

皮质醇增高见于：

①妊娠、口服雌激素或避孕药者可因皮质类固醇结合球蛋白结合力增加而至皮质醇增高。

②功能性肾上腺疾病、库欣综合征患者，血皮质醇明显升高，昼夜节律消失，下午和晚上无明显降低。

③以为ACTH肿瘤患者垂体前叶功能亢进时，血皮质醇升高。

④各种应激状态，如创伤，手术，寒冷，心肌梗塞可暂时升高。

皮质醇降低见于：

①原发性或继发性肾上腺皮质功能减退者，如阿狄森病、肾上腺结核、肾上腺切除。

②垂体前叶功能低下等。

检测皮质醇，可以直接检测肾上腺的功能状态，同时可以间接观察垂体的功能状态。

肾素检测通常的临床意义有：

①应用于诊断由于肾动脉狭窄导致的高血压或肾血管性高血压，大约10%的成年人存在高血压的症状，肾动脉狭窄是一部分高血压病人的主要病因。

②帮助临床医生决定是否进行肾血管的影像学研究。

③对于诊断原发性醛固酮增多症具有重要的意义。

④能够为原发性高血压病人心血管系统的并发症的发生提供有效的信息。

对于一些肾上腺功能低下并采用类固醇激素替代治疗的病人，当治疗效果充足时，肾素水平正常，当治疗效果不足时，肾素水平过高。

（四）血浆AⅡ水平升高常见于：

原发性醛固酮增多症、血容量的减少（如出血、肾上腺功能低下、利尿剂治疗）、单侧肾动脉狭窄、原发性高血压、充血性心力衰竭等。

血浆AⅡ水平降低，常见于：

原发性高血压低肾素型、血容量的增加（高盐饮食、类固醇治疗等）、原发性醛固酮增多症、肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能低下、17-α羟化酶缺乏症、糖尿病等。

（四）醛固酮的临床增高常见于以下几种情况：

①生理情况下醛固酮增多：低盐饮食、大量钠离子丢失、钾摄入过多可致醛固酮分泌增加；妇女月经的黄体期，妊娠后期可见醛固酮增高；体位改变，立位时升高，卧位时降低，故测定醛固酮时要固定采血方式。

②原发性醛固酮增多症：如肾上腺醛固酮瘤，双侧肾上腺皮质增生，分泌醛固酮的异位肿瘤等患者。由于醛固酮分泌增加，导致水、钠潴留，血容量增加，临床表现为高血压和低血钾综合征。

③继发性醛固酮增多症：见于充血性心力衰竭、肾病综合征、腹水性肝硬化、Barttr综合征、肾血管性高血压、肾素瘤和利尿剂使用等。其特时是血浆肾素活性升高，血管紧张素和醛固酮分泌增多，临床表现为浮肿，高血压和低血钾等。

④长期口服避孕药，雌激素类药物，可促进醛固酮分泌。

醛固酮的临床降低常见于以下几种情况：

①肾上腺皮质机能减退，如阿狄森病。

②服用某些药物，如心得安、甲基多巴、利血平、可乐宁、甘草和肝素等以及过多输入盐水等情况可抑制醛固酮分泌。

③选择性醛固酮减少症、先天性原发性醛固酮减少症。

醛固酮的临床降低常见于以下几种情况：

①肾上腺皮质机能减退，如阿狄森病。

②服用某些药物，如心得安、甲基多巴、利血平、可乐宁、甘草和肝素等以及过多输入盐水等情况可抑制醛固酮分泌。

③选择性醛固酮减少症、先天性原发性醛固酮减少症。