NEJM新英格兰医学杂志66岁患者复杂

从这个病例，我们可以学习到在面对一个复杂的病情时，如何从纷乱繁多的信息中整理、筛选出关键信息，一步一步达到正确诊断。同时，也希望能够引起大家对重复检查、过度检查、防御性医疗的思考。

基本情况

患者男性，66岁，因心神不宁、虚弱、医院。以入院当时为时间原点，我们回顾下这个有意思的病例。

35个小时前

患者来本院诊治，其病情较为复杂：肩部和左颈部轻度疼痛3周余；左腿部肌肉痛2月余；精神萎靡；尿频3月余（2次/晚，白天为1次/3小时，因为尿频患者自行限制液体摄入量）。颈部疼痛可能是工作所致，颈部检查示斜方肌痉挛，行萘普生、对乙酰氨基酚、环苯扎林等药物治疗后疼痛症状部分缓解。

除此之外，患者有高血压病史、良性前列腺增生症，还患有憩室炎、椎间盘病变、结肠息肉、坐骨关节滑囊炎、慢性消化不良。患者时有夜间小腿痉挛症状，饮酒过度，肩、膝、臀部骨关节炎。服用的药物有氨氯地平、氢氯噻嗪、阿司匹林、碳酸盐钙剂（针对消化不良用药）、坦索罗辛、n-3脂肪酸盐、氨基葡萄糖、多种维生素。还有普洛芬和萘普生（针对肌肉骨骼系统症状用药），以及必要时口服他达拉非和戒酒硫。患者无药物过敏史。

体检结果：体温36.7℃，血压/80mmHg，心率次/分，体重指数（BMI）为31.2。左侧颈部和枕部触诊柔软，活动无受限。余体格检查无明显异常。血小板计数、红细胞指数、血糖水平、促甲状腺素谷草转氨酶、谷丙转氨酶等检查均正常。尿液化验见尿液呈黄色、略浑浊，尿细菌培养阴性。

就诊当晚，血液化验结果出来后，诊疗医生告知患者病情并嘱明日来做进一步检查。

9小时前

距首次化验约26小时后，开始进一步完善检查。此次检查的各项结果如下：血糖水平、血清总蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白、血清总胆红素、血清乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常。

化验结医院急诊科，随后收入院。

1小时前

在急诊科，患者首次诉颈部还有些僵硬。追问病史，原来在约3周前，患者出现了流感样症状（自觉有发热、出汗、鼻塞），现已自愈，但颈部还有些僵硬。其它追问出来的信息有：慢性便秘病史，至今无明显改善；4年前已戒酒；不吸烟不吸食毒品；父亲、祖父均死于肺癌，祖母死于卒中，母亲死于肝脏疾病，一个叔叔患有胰腺癌。

体检结果：体温36.8℃，血压/mmHg，心率次/分，呼吸频率20次/分，非吸氧状态下的氧饱和度97%。心电图示窦性心律，但有一级房室传导阻滞以及右束支传导阻滞。胸片检查示：肺野清晰，脊柱退行性病变。血小板计数、凝血酶原时间、总蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白、总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、脂肪酶、肌钙蛋白T等检查均正常。

尿液化验示：黄色、微浑浊，尿液PH为9.0，尿比重1.，潜血1+，每个高倍显微视野下红细胞0-2，白细胞3-5个。

至此办理入院进一步行影像学检查。

影像学检查结果：腹部、盆腔CT检查未见肿瘤迹象。胸部CT检查显示右侧第八肋骨上一个硬结，性质待定（图1）。

图1入院第1天胸部CT显示右侧第八肋骨上一个硬结（箭头所示）

进一步行骨骼放射性核素扫描，结果示该肋骨病灶处呈现非特异性异常的核素摄取，同时左侧坐骨处也有类似异常（图2）。

图2入院第2天放射性核素骨扫描显示左侧坐骨处非特异性异常核素摄取（箭头所示）

为排除癌症，进一步行MRI检查，结果发现左腿肌腱在坐骨结节附着点有高度撕裂，追问病史，患者诉11月前曾在荧光引导下往该部位注射糖皮质激素。

根据以上检查，你考虑的诊断是什么？下一步如何治疗？

临床思路学习

1.初次归纳

HasanBazari医生认为，该患者病情复杂，症状较多，信息繁杂，现在首要工作是列出所有信息，并筛选有助于诊断的关键部分，初步归纳如下：

66岁男性患者，有高血压病史，近期有上呼吸道感染，近3周有肩部和颈部疼痛、无精打采、尿频、便秘症状。化验结果提示存在贫血、急性肾功能损伤，高钙血症。不难判断，急性肾功能损伤和高钙血症相对突出、相对特异，按照疾病一元论的原则，我们要尝试找到一种疾病，一种包括这两者在内的疾病。

有研究发现，因高钙血症急诊入院的患者中，最常见的原因为癌症，约占所有病例报道的35%。癌症导致高钙血症的机制多种多样，如实体瘤中甲状旁腺激素相关蛋白的加工、淋巴瘤患者1,25二羟维生素D的过度分泌、多发性骨髓瘤或骨转移瘤患者溶骨性病变，加之胸部CT、骨骼放射性核素检查等的异常，还是倾向于肿瘤方向探查。但遗憾的是，未能确认肿瘤存在。同时分析肾功能损伤的原因（肾前性、肾性或肾后性），也难以确定具体病因。

2.再次归纳

当诊断遇到困难时，就要重新梳理信息，包括对信息进一步完善采集，要仔细从病史和目前检查结果中寻找线索。再次归纳该患者的关键信息如下：

患者66岁，患有高血压，口服氢氯噻嗪来降压；近期有上呼吸道感染病史；有消化不良症状，为此长期用碳酸盐钙剂治疗；颈部及肩部疼痛3周余，通过口服非甾体抗炎药（NSAIDs）来治疗；精神萎靡、尿频、便秘；急性肾功能损伤；尿液PH高，可见有代谢性碱中毒（静脉血气分析已证实）；高钙血症。

通过这样整理，高度提示急性肾功能损伤可能系氢氯噻嗪、NSAIDs的使用，以及高钙血症所诱发。而代谢性碱中毒和高钙血症联在一起后，高度提示高钙血症的病因可能是Milk-Alkali综合征（乳-碱综合征）。

Milk-Alkali综合征

Milk-Alkali综合征最早发现于用牛奶和碱治疗消化性溃疡的过程中，会出现以高钙血症、碱中毒及不同程度的肾功能损害为主要表现的一组临床症候，其诊断主要依赖病史及高钙血症、代谢性碱中毒、肾功能损伤等证据，停用牛奶/钙剂和碱剂后症状改善。

在一项对例高钙血症患者病因调查的研究中，Milk-Alkali综合征约占全部病例的8.8%，占危重病例的25.7%。该患者因消化不良而服用钙剂，考虑到可能为Milk-Alkali综合征后，遂重点追问钙剂服用详情。最终从患者及其家人口中得知，为改善恶化的消化道症状，患者曾大剂量服用钙剂，此情况与猜想吻合。

此时，建议积极输生理盐水行水化治疗，停用钙剂、氢氯噻嗪和NSAIDs。值得一提的是，氢氯噻嗪在此不仅对肾功能损伤起推进作用，而且可促进钙的重吸收而加重Milk-Alkali综合征病情。

经采取上述方案治疗，患者仅住院3天，血钙水平便迅速下降至正常，尿频症状也消失，原心神不宁的感觉未再出现。遂准予出院，嘱禁用钙剂、NSAIDs等，2个月后随访，患者肌酐水平降至正常。

经验教训总结

回顾该病例，解决问题的关键点在于病史的一步步挖掘，以及对基本检验结果的仔细分析。重复化验、递增的影像学检查并未能为诊断带来多大的价值，反而导致医疗费用的增加，给患者及家属造成负担。

这警示我们要更加重视基础信息的采集、分析，不可盲目依赖影像学检查，对于信息繁杂、病情复杂的患者，在每一步处理中，要不断尝试重新筛选信息、理清思路，直到找到最关键的信息。

NEJM11August,作者：HasanBazari等

编译：轻盈医学特约编辑程培训

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