小龙虾可能导致横纹肌溶解看看一位患者的就

好医师导语

盛夏时节，暑气难消，约上三五好友，吃着小龙虾，喝着冰啤酒，侃侃工作，聊聊人生，是不是很惬意啊？但是，小龙虾虽美味，食用之后却可能会带来意想不到的风险。具体是怎么回事？我们先来看一个在肠道门诊就诊的患者的故事吧。

一位患者的就医经历

六月的一个周一下午，一个小伙子来到北医三院肠道门诊就诊，说是腹泻了一天，已经拉了七八次了，全是稀水便，还伴随有恶心......类似的患者在夏季肠道门诊中非常常见，很多都是饮食不当造成的急性胃肠炎。

在问完患者的临床表现之后，我习惯性地问了一下，有没有吃坏什么东西的可能？小伙子想了想说，昨天晚上和同学去吃小龙虾了。听到“小龙虾”这三个字，我突然警觉起来，近几年由于食用小龙虾而引起的横纹肌溶解时常见诸报道，所以我给他开了抽血检查急诊生化的化验，里面包括了肝肾功能、电解质、心肌酶、淀粉酶等项目。对于一个腹泻患者，这些检查有我们需要了解的有没有电解质紊乱、肾功能异常，淀粉酶水平等许多信息，当然，也包括了诊断横纹肌溶解的一个关键指标：肌酸激酶（CK）。

大约一个小时之后，他拿着那张急诊生化的化验结果回到诊室，在肌酸激酶那一行，“IU/L”（正常范围30-IU/L）。

“你有没有觉得胳膊腿哪里特别疼啊？最近有没有健身啊？”

“有的有的，我周六去健身了，是上肢的力量锻炼，现在觉得胳膊有点疼，但是我的大腿好像也有些疼，可我当时没有练下肢啊。”

这下我心里有数了，指着那个极度升高的CK对他说：“你的肌酶水平太高了，这提示有肌肉损伤，有可能是小龙虾引起的横纹肌溶解，你现在需要留院观察。”

小伙子可能之前也对小龙虾的“本领”有所耳闻，听我这么一说，表情有点凝固。我赶紧指着化验单对他说，你看目前你的肾功能还是正常的，所以还不是特别严重，但是需要大量补液帮助身体尽快排出这些肌肉的分解产物。随后他被安排住院，并进行了大量的补液治疗，同时密切监测CK水平及心肾功能。通过6天的治疗，患者的CK水平降到IU/L，肌痛症状基本消失，顺利出院了。出院那天，我特意去看了他，跟他开玩笑说：这下你以后可能不能再吃小龙虾了，和这种美味可能要绝缘了。

小龙虾与横纹肌溶解

进食小龙虾后引起的横纹肌溶解最近几年报道得比较多，在我国以南方的省份如江苏、安徽、广东多见。

其实，进食水产品后引起的横纹肌溶解症并不是一种新的疾病，早在年，在波罗的海沿岸哈夫区出现了一种奇怪的流行病，许多患者食用了鳗鱼之后出现了肌肉疼痛、肌无力甚至肾功能衰竭，化验显示CK升高，这种疾病后被命名为哈夫病（HaffDisease）。此后，在世界各地陆续有类似疾病的报道，所有患者的共同之处都是在食用了水产品之后出现，这些水产品包括鳗鱼、鳕鱼、三文鱼、小龙虾等等。

关于这种疾病的发生机制世界各地的科学家都进行了积极的探索，针对生物毒素、细菌或病毒感染、虾类过敏、重金属中毒、洗虾粉导致等方面进行了许多研究，遗憾的是，目前尚无确定的病因可以解释疾病的发生。但可以确定的是，多种淡水及海产品均会引起横纹肌溶解，不只限于小龙虾；该疾病的发生具有较高的个体差异，可能同时进食的人员并不发病。

横纹肌溶解

横纹肌主要包括骨骼肌和心肌，某些因素导致骨骼肌细胞破损时，骨骼肌细胞中的肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶、肌红蛋白等内容物会进入血液。血液中的肌红蛋白通过肾脏排出体外时，由于体积过大会造成肾小管堵塞，引起肾损伤从而导致急性肾衰竭。

常见的横纹肌溶解综合征病因包括药物/毒物、肌肉过度运动或制动、高热、感染、结缔组织病、电解质或内分泌异常、遗传性因素、创伤等。它的主要临床表现包括肌肉疼痛、肌无力，少数患者会出现少尿、酱油色尿、肾功能衰竭等。早期可能由于症状比较隐匿不易与其他疾病鉴别，血清肌酸激酶、肌红蛋白水平明显升高可帮助诊断。如果早期发现可通过及时补液、碱化尿液等方法缓解症状，但是一旦出现肾功能衰竭、休克等表现则预后比较差。

通过以上介绍，我们了解了美味小龙虾的一种副作用——横纹肌溶解症。如果在进食了水产品后出现了明显的肌肉疼痛、乏力等表现，一定要及时就诊，提供就餐相关的流行病学史，可以帮助医生早期准确诊断。

北医三院肠道门诊作为海淀区食源性疾病的哨点监测单位，常规对食源性腹泻病例进行监测及相关标本留取。在院疾病预防控制科的指导下，对可疑的食品相关病例及聚集性腹泻病例进行上报，与海淀区食药局进行动态沟通，确保相关病例得到妥善处置。

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横纹肌溶解症

引言

横纹肌溶解症是一种肌肉损伤状态，可导致多种形式的全身性损伤，最重要的是急性肾损伤，电解质紊乱及弥散性血管内凝血。与横纹肌溶解相关的全身性并发症是由肌肉细胞内组分渗漏到血流中引起的。一些病因和病症，如创伤和药物使用，也可以导致横纹肌溶解症的产生。非常重要的是要了解如何识别和治疗横纹肌溶解症，因为在大多数情况下，全身并发症可以预防或加以逆转。

病因

创伤，极端体力活动，制动，长时间肌肉压迫，违禁药物的使用，一般药物，毒素，感染，钾失衡，甲状腺功能减退状态，甲亢状态，体温过低和体温过高都可引起横纹肌溶解症。影响肌肉结构和肌肉能量代谢的遗传性疾病，如糖原沉积病，脂肪酸病，线粒体疾病及肌肉营养不良，也可引起横纹肌溶解症。

创伤是横纹肌溶解的常见原因，特别是在成人中。挤压伤是一种特殊类型的创伤，与横纹肌溶解症高度相关。除了过度的肌肉活动，例如马拉松赛跑，同样重要的是要认识到在精神病和/或兴奋剂使用的情况下的肌肉活动例如癫痫发作和精神运动性躁动也可导致横纹肌溶解症。

一些毒品、药物及毒素可通过制动、肌肉压迫和/或直接肌肉毒性导致横纹肌溶解症。酒，可卡因，安非他明及海洛因是与横纹肌溶解相关的最常见的娱乐性药物。他汀类药物是与横纹肌溶解症相关的最常见的处方药。一些毒性物质也可以造成横纹肌溶解症，如蛇毒、蜂毒、一氧化碳。

流感和HIV等病毒是横纹肌溶解最常见的感染原因。事实上，病毒感染是儿童横纹肌溶解症的最常见原因，流感是最常见的特定病毒。导致横纹肌溶解症的最常见的细菌感染通常是军团菌。然而，肠杆菌科特别是大肠杆菌感染造成的横纹肌溶解症的事件也在增多。

流行病学

成人和儿童都可发生横纹肌溶解症，但大部分是成年人。所有年龄组和男女都可患横纹肌溶解症。由于文献中使用了横纹肌溶解症的不同定义，因此难以确定确切的发病率。尽管如此，非洲裔美国人、男性、肥胖、年龄小于10岁以及年龄超过60岁患者的横纹肌溶解症发病率较高。儿童横纹肌溶解最常由感染引起，占大约三分之一的病例。在成人中，横纹肌溶解症最常见于多种因素，通常涉及创伤和毒品。急性肾衰竭在横纹肌溶解症的病死率中起主要作用。横纹肌溶解症患者中10％-40％发生急性肾功能衰竭。在导致急性肾衰竭的所有原因中，横纹肌溶解占7％-10％。在重症监护室，横纹肌溶解症但无严重肾功能衰竭时，患者病死率为22％。但当这些患者发生急性肾功能衰竭时，病死率会上升至59％。

病理生理

肌肉损伤是横纹肌溶解症病理生理的核心。所有横纹肌溶解症的病因都会导致肌肉损伤，最常见的是通过引起能量耗竭和/或通过直接破坏肌细胞膜。能量消耗和直接肌细胞膜损伤导致细胞内离子钙水平增加，其激活破坏性酶，例如磷脂酶和蛋白酶。这些酶导致肌溶解和细胞死亡。当肌肉损伤发生时，肌细胞使液体发生扣留，导致血容量不足和室间隔综合症。当肌溶解发生时，细胞内成分如钾、肌红蛋白、肌酸激酶、磷酸盐及各种有机酸将转移至血液中，这导致高钾血症和高磷血症。肌红蛋白是肾毒性的，并且其积聚被认为是横纹肌溶解症时肾损伤的主要原因。横纹肌溶解症时的低血容量和代谢性酸中毒也在肾损伤中起主要作用。在横纹肌溶解症中，首先观察到低钙血症，然后是高钙血症。这是因为钙在损伤期间首先进入肌细胞内，然后在细胞裂解后转移到细胞外间隙。弥散性血管内凝血（DIC）被认为是由于肌肉损伤期间释放的促凝血酶原激酶所致。

临床表现

横纹肌溶解症的典型三联征是无力，肌痛及茶色尿。然而，不到10％的患者有经典的三联征。一项研究显示，只有3.6％的患者有茶色尿液。在儿童中，肌肉疼痛、发热及病毒性前驱症状是常见的表现。此外还可见电解质紊乱导致的心律失常、筋膜室综合征及DIC。由于不到10％的患者表现为典型情况，临床医生应该对有危险因素（例如创伤、制动或活动增加）的任何人都要怀疑到横纹肌溶解症。

评估

横纹肌溶解症的诊断最好是基于血清肌酸激酶（CK）水平，它是横纹肌溶解症的最特异性的标记物。虽然没有统一的定义，但大多数专家认为CK水平达正常极限值的五倍及以上即构成横纹肌溶解症。血清CK在肌肉损伤后2至12小时之内上升，在受伤后1-5天达到峰值。然后在肌肉损伤的6-10天降至基线范围。可以使用肌酸激酶作为标志物的原因之一是它具有较长的半衰期，据报道是42小时。

尿肌红蛋白只有在阳性的时候才有用。尿肌红蛋白阴性不能排除横纹肌溶解症。一项研究中，尿肌红蛋白假阴性率高达26％。由于半衰期短，血清肌红蛋白并无益处。

血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）的增加可以帮助诊断横纹肌溶解症。这些酶存在于肌肉和肝脏中。肌肉中AST比ALT高得多。一项研究发现，93％的横纹肌溶解症患者AST升高，75％的患者ALT升高。一项研究发现，AST和ALT升高的横纹肌溶解症患者病死率较高。

发生急性肾损伤的最佳预测因素似乎是高的血清初始肌酐、低的血清碳酸氢盐、低血清钙及血清磷酸盐升高。低蛋白血症和BUN升高也与急性肾损伤的发生有关。

初始血清CK水平和血清肌红蛋白水平预测病死率和急性肾损伤的能力尚不清楚且不一致。

治疗

目前尚没有明确的治疗横纹肌溶解症的指南。很少有精心设计的研究来研究横纹肌溶解症的治疗。然而，大多数专家认为，液体治疗和解决横纹肌溶解的原因应该是治疗的基石。一些人建议早期、积极地给予液体，以防止急性肾损伤。具体的液体类型和输液速度没有明确定义。已经提出使用碳酸氢钠、甘露醇及呋塞米作为横纹肌溶解症的治疗方法。值得注意的是，使用碳酸氢钠增加肌红蛋白排泄和使用利尿剂以增加尿量是未经证实的。然而，一些专家建议在出现代谢性酸中毒和尿量减少的情况下使用上述药物。

应以标准的方式治疗高钾血症。除非引起严重的心律失常，否则不应治疗低钙血症。不应该首先纠正高磷血症，因为它可能促进受伤肌肉中钙沉积的增加。

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近半个月来，医院肾病风湿科已接诊数名因食用小龙虾、剧烈运动及中暑导致的横纹肌溶解综合征的病患，患者的肌酸激酶、肌红蛋白等指标均明显超标。医院肾病风湿科王晓慧主任提醒大家，一旦食用小龙虾或剧烈运动后出现肌肉酸痛、尿色改变等相关症状应及时就医，避免造成急性肾功能衰竭。

横纹肌溶解综合征是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物漏出，可伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。常见的原因有过量运动、肌肉挤压伤、高热、药物、毒物、感染等。

食用小龙虾后引起横纹肌溶解，俗称“龙虾病”，国际上称为Haff病。Haff病的由来，年夏秋，在波罗的海的哈夫海滨出现急性中毒性肌肉病的流行，其表现为突然出现严重的肌肉僵硬疼痛，无中枢神经系统的异常、发热和肝脾大，部分病人存在咖啡色尿，临床表现有很大的差异。多数病人迅速恢复正常，仅个别严重者死亡，在此后9年内的同一季节和同一地区发现了大约例病人，并发现这些病人均与吃水产品有关。目前病因尚不清楚，可能与小龙虾内某种未知毒素或者小龙虾在生长过程中富集了某些能导致肌溶解的毒物有关。

未避免食用小龙虾后引起横纹肌溶解，在此医院肾病风湿科