血培养联合降钙素原测定是诊断脓毒血症的最
2016-11-1 来源：不详 浏览次数：次美国疾病预防控制中心（CDC）年报道败血症是第10位引起死亡的原因。败血症是严重、常见的感染，在肺部、腹腔和尿道原发感染中发生率分别约为36%、19%和13%[1]。一旦血液中出现细菌，3min即可到达每一个器官。如不能及时治疗，在不同的病程中死亡率大不相同。当在炎症综合征时死亡率仅为7%，如果不能及时获得正确的治疗，将从炎症综合征发展到败血症、脓毒血症、严重脓毒血症和脓毒血症休克，死亡率将上升到48%。全球平均每3秒钟就有1例患者死于脓毒血症，全世界有（~）万人经受脓毒血症的痛苦，其中有万是婴儿和儿童。由此可见，快速早期分层诊断是降低脓毒血症死亡率的重要步骤。1 降钙素原（PCT）测定作为细菌性脓毒血症的生物标志获得广泛的共识美国重症医学学院和美国传染病学会年更新指南2级建议，PCT分层诊断感染性脓毒血症的推荐标准为：全身炎症反应综合征0.6~2.0ng/mL；重症脓毒症2~10ng/mL，感染性休克10ng/mL。年美国危重病医学会在国际拯救脓毒症指南中首次将PCT纳入改善脓毒血症诊断、抗菌药物管理流程的参考指标之一。欧洲对脓毒血症初期诊断建议，如果PCT2ng/mL，那么其脓毒血症的原因是细菌性的可能性大于病毒。中国急症专家共识：PCT与感染和脓毒症的相关性很好，经过20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层治疗监测和预后评估[2]。2 PCT用于脓毒血症诊断体现了最完善的标志物功能在实验诊断领域几乎不存在完美无缺的试验，同样，PCT也不是最完美的细菌感染的标志物，但相对而言是目前最佳的标志物，这是建立在保证试剂质量基础之上的评价。作为生物标志物应具备特异性、早期诊断、预测病情、预测疗效、预测预后的特点。2.1 特异性在正常情况下，PCT无活性，只有甲状腺和肺组织细胞会产生，因此血清中含量非常低。当细菌感染时几乎身体所有组织和器官都会产生，释放到血液循环中，使PCT含量很快升高。而当病毒感染时人体产生的干扰素会抑制PCT的激活和产生，PCT的含量维持在低水平。欧洲脓毒血症的专家达成共识，当PCT2ng/mL时细菌性脓毒血症的可能性大于病毒性。C反应蛋白（CRP）可以泛指炎症存在，但不能区别是何种原因引起的炎症。2.2 早期诊断有文献报道，PCT在感染发生后2~4h开始升高，半衰期为20~24h，这不仅可以给医生早期诊断提供参考，而且有足够的时间捕获到阳性结果。而CRP在炎症发生后6h才开始升高，不利于早期诊断。白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素10（IL-10）和肿瘤坏死因子（TNF）虽然在感染发生后即刻升高，具有早期指示感染的功能，但半衰期非常短，医生很难在如此精确的时间采样获得阳性结果。2.3 完善的预测功能PCT在人体内有很好的代谢优势，血清浓度可在2~4h显著上升（可高至倍）。半衰期22~26h，24h含量即开始下降，联合其他检测可以预测疗效。有文献提示，PCT的水平与死亡率和疾病严重程度相关。连续检测PCT水平也可判断抗菌药物治疗是否可以终止[3-5]。德国重症医学会脓毒症指导方针显示，当PCT0.5ng/mL时，发生脓毒血症是极不可能的，而当PCT2ng/mL时极有可能发展为脓毒血症甚至休克[6-7]。2.4 鉴别分离的细菌是致病菌或污染菌CRP、白细胞（WBC）和PCT3种生物标志物在区别血液培养是感染或污染见表1。从表1荟萃研究中可以看到，在血液培养报阳性的当日、前一日和后一日，血液感染患者的PCT含量始终高于血液污染患者的含量。如果以0.1ng/mL作为临界值，在血培养报告阳性前一日的诊断敏感性为86%，特异性为60%；如果按血培养当日的PCT值，其诊断敏感性为%，特异性为80%[8]。与CRP和WBC比较，PCT对于鉴别感染和污染的能力要好于CRP和WBC。凝固酶阴性的葡萄球菌是血液培养最常见的皮肤污染细菌，但也是很常见的感染菌，正确的鉴别与治疗密切相关。结合PCT测定可以给医生提供很好的参考，当PCT含量升高时判断其为致病菌，相反判断为污染菌。美国、英国、欧洲、中国等制定的血液培养指南要求双侧双瓶采集多瓶的血样本培养，其目的不仅是提高培养的阳性率，同时可帮助鉴别分离出的细菌是否为致病菌。指南还要求，在24h内培养出凝固酶阴性的葡萄球菌，如果双侧样本均分离到，应按致病菌来处理，而仅一侧分离到凝固酶阴性葡萄球菌，污染的可能性非常大。这种方法有一定的效果，但对儿童或婴幼儿和对采样困难的患者如何解决？上述的研究提示，我们不妨把血培养和PCT结合测定从而解决这个困难。当分离到凝固酶阴性的葡萄球菌、革兰阳性小杆菌，甚至枯草杆菌，无法确定是否为致病菌时，如果PCT是有意义升高的，应及时通知临床并按致病菌流程处理。在新的感染形势下，对于免疫力低下的患者致病菌与非致病菌的界线是无法用传统的理论来解释的。
3 如何应用好PCT检测？3.1 局限性与克服任何试验都不是完美的，PCT同样也有局限性。如大的创伤、大手术、严重烧伤、出生48h内的新生儿、免疫刺激药物（OKT3、TNFa、IL-2）均有可能使PCT产生假阳性，甲状腺髓样癌患者PCT会上升得很高，当肾功能严重受损时会出现中等水平升高等。但与目前临床应用的诊断细菌性感染脓毒血症的标志物相比较，PCT是最理想的标志物。克服局限性的方法包括连续监测动态观察含量变化；结合临床症状综合判断；不同感染建立不同的临界值；结合其他检测（PCT与CRP结合）；血液培养与PCT检测组合。3.2 PCT方法学选择与质量保证
上述谈及的PCT的临床价值是建立于好的方法学和好的质量的试剂基础上的。对于PCT测定，什么是好的方法学？如何选择试剂？（1）必须是定量测定，需要宽的线性范围。因为只有定量测定才能具备预测病情、疗效和预后的功能。（2）有可靠的质量保证措施，保证敏感性和特异性。（3）与参考方法有好的相关性。（4）研发和销售的单位有能力处理由试剂质量产生的相关问题，并承担由此引起的相关实验室风险。专家预测，在以后的20年内床旁检验（POCT）将占实验室试验的50%以上，而PCT的测试将给微生物实验室的快速诊断吹响号角。充分发挥PCT的临床价值，把生存带给患者！
作者：张秀珍
（医院，北京 730）
参考文献：[1]FISHDN.Optimalantimicrobialtherapyforsepsis[S].AmJHealthSystPharm,,59(suppl1):S13-S19.[2]降钙素原急症临床应用专家共识组.降钙素原（PCT）急症临床应用的专家共识[J].中华急症医学杂志,,21(9):-.[3]GILBERTDN.Useofplasmaprocalcitoninlevelsasanadjuncttoclinicalmicrobiology[J.]JClinMicrobiol,,48(7):-.[4]LIMPERM,DEKRUIFMD,DUITSAJ,etal.Thediagnositicroleofprocalcitoninandotherbiomarkersindiscriminatinginfectionfromnon-infectiousfever[J].JInfect,,60(6):-.[5]BILLETERA,TURINAM,SEIFERTB,etal.Earlyserumprocalcitonin,interleukin-6,and24-hourlactateclearance:usefulindicatorsofsepticinfectionsinseverelytraumatizedpatiens[J].WorldJSurg,,33(3):-.[6]VINCENTJ,BEUMIERM.Diagnositicandprocalcitoninmarkersinsepsis[J].ExpertRevAntInfectThere,,11:-.[7]MANIANFA.Useofprocalcitonintoguidedurationofantimicrobialtherapyinintensivecareunits:proceedwithcaution[J].ClinInfectDis,,54(4):-.[8]SCHUETZP,MULLERB,TRAMPUZA.SerumprocacitoninfordiscriminationofbloodcontaminationfrombloodstreamduetocoagulasenegativeStaphylococci[J].Infection,,35(5):-.
