骨质疏松症如何规范治疗

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　　高发病率据调查，60岁以上骨质疏松症患者骨折发病率为，56%（女），29%（男），对于65岁以上的患者，70%的骨折可归因于骨质疏松。

　　高致残率1/4的骨质疏松症患者需要家庭护理，长期卧床给患者造成褥疮、肺炎、肌肉萎缩、下肢静脉血栓等慢性危害。

　　高死亡率骨质疏松症患者髋部骨折2年内死亡率为25%。

　　目前，医学界已将骨质疏松症、高血脂、高血压这三种疾病放在同样重要的地位，防治骨质疏松症、预防骨折刻不容缓。

骨质疏松症的诊断标准 　　 　　

警惕这些危险因素：

　　1.饮食：低钙及高蛋白摄入、酒精中毒、吸烟、咖啡因等。

　　2.维生素D缺乏：钙吸收异常，饮食缺VitD、缺少日晒等。

　　3.内分泌：雌激素缺乏（绝经期），雄激素减少、降钙素缺乏。

　　4.药物：激素、抗惊厥药等。

　　5.其他：不良生活习惯、活动减少、肾功能减退等。

哪些人需要抗骨质疏松治疗？ 　　 　　

骨质疏松的规范治疗三部曲 　　　

　　1、病因治疗

　　重视寻找病因并积极去除

　　2、基础治疗

　　基础治疗是开端，包括调整生活方式，改善营养状况，加强运动、光照，避免嗜烟酗酒，慎用影响骨代谢药。此外，还需摄入骨健康基本补充剂（钙和维生素D）。应注意以下2点：单纯钙剂不能防治骨质疏松，需要联合抗骨质疏松药，但用抗骨质疏松药需要以补充钙剂为前提；钙剂+维生素D能预防长期用激素（＜15mg/d）引起的骨质疏松，但不能有效治疗骨质疏松，因此也需要联合抗骨质疏松药。

　　3、药物治疗

　　药物治疗包括骨吸收抑制剂（雌激素、选择性雌激素受体调节剂、降钙素。双膦酸盐等）、骨形成促进剂（甲状旁腺素片、氟化物、维生素K、雄激素、生长激素、他汀类），以及包括活性维生素D和中药在内的其他药物。用药中有以下一些注意点。

　　（1）雌激素补充治疗

　　雌激素补充治疗尤其适用于绝经期症状的骨质疏松妇女、卵巢早衰或卵巢切除者。禁用于雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌，子宫内膜癌）、血栓病、不明原因阴道出血、活动性肝病、结缔组织病。

　　治疗原则：绝经早期开始，最低有效剂量。治疗过程中，疗程、方案、剂量、剂型等需注意个体化，治疗期间要加强安全性监测，尤其是乳腺和子宫。

　　雌激素替代治疗原则有其明显的优势，如治疗骨质疏松疗效确切，能降低心血管病的风险，缓解潮热症状、改善睡眠、提高生活质量，能缓解阴道萎缩和预防早老痴呆等，但其引发的副作用也需引起重视，如使用雌激素治疗5年以上会使乳腺癌增加20%，导致子宫内膜增生（发生率15%）、异常阴道出血、偏头痛、深静脉血栓和栓塞等。

　　（2）选择性雌激素受体调节剂（SERM）

　　SERM能选择性与骨细胞和心脏上的雌激素受体结合，抑制骨丢失和保护心脏。第2代雌激素受体调节剂雷洛昔芬（商品名易维特Evista），能增强骨密度、降低首次及再次脊椎骨折风险、降低乳腺癌发生风险，且不增加子宫出血和子宫内膜癌几率。但偶尔会导致血栓栓塞性病变，少数患者还会发生血管舒缩症状（使围绝经期妇女潮热加重）。

　　（3）降钙素

　　降钙素通过增加β内啡肽释放及对下丘脑的直接作用，起到中枢性的止痛作用，能有效降低椎体骨折危险性，最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛。但其抑制骨吸收、提高骨密度作用相对较弱，对非椎体骨折（尤其是髋部骨折）危险降低无明确证据。

　　（4）双膦酸盐（BP）

　　第三代双膦酸盐药物，阿仑磷酸盐，其抑制骨吸收能力较前两代有明显的提高，不良反应也较轻。阿仑膦酸钠能迅速抑制骨转换和提高骨密度、能有效降低全身各部位骨折危险性，但其胃肠道不良反应明显，禁用于食道炎、食道和胃溃疡者、体弱不能坐或站立者，另外，此药的罕见不良反应见于下颌骨坏死。

　　年至年，21个国家级骨质疏松诊疗指南中的阿仑膦酸钠：其具有循证医学要求的一切证据、是临床治疗骨质疏松一线药、具有长达10年的临床观察。英国指南中，对于阿仑膦酸钠预防和降低绝经后骨质丢失、绝经后骨质疏松抗骨折治疗的推荐等级均为A。

　　（5）甲状旁腺素（PTH）

　　甲状旁腺素能增加BMD，预防椎体骨折、非椎体骨折，但治疗时间不宜超过2年，否则会有骨肉瘤风险；易引起高钙血症，需监测血钙浓度。

　　（6）维生素D和活性维生素D的选择

　　正常人可通过日光浴或普通VitD3来补充维生素D，但骨质疏松合并肾功能不全者，应补充阿尔法骨化醇（0.25~0.5μg/d）或罗盖全（0.25~0.75μg/d）；骨质疏松合并肝功能不全者，应选择罗盖全。这是因为绝大多数骨质疏松者的血25（OH）D3正常，提示普通VitD正常，而主要为活性VD不足（因肾合成受损）。

　　活性维生素D能促进钙在肠道的吸收，对皮质骨疏松如老年性骨质疏松（低骨转换型）较好；能提高肌力，改善肌痛，减少跌倒倾向，在一定程度上降低骨痛。

　　（7）骨质疏松如何联合用药？

　　对于严重骨质疏松或单一治疗无效的患者，可以联合应用不同药理机制的药物，以提高疗效，减少副作用。

　　常用联合方法：钙剂+活性维生素D3+一种抗骨吸收药（如二膦酸盐或性激素替代）。

　　两种抑制骨吸收的药物联合目前仅有证据的是：低剂量雌激素+阿仑膦酸钠。其他的联合暂时没有证据表明其疗效。

　　伴有骨痛的骨质疏松症：钙剂+活性维生素D3+降钙素，数周后骨痛明显缓解后，停用降钙素，继续口服阿仑膦酸钠。

一些小小的治疗心得： 　　　

　　1、抗骨质疏松是“病因治疗+基础治疗+抗骨质疏松治疗”的综合治疗。抗骨质疏松的前提条件是补充钙剂和维生素D，但单纯补钙和维生素不足以有效治疗骨质疏松；阿仑膦酸钠是目前国内外治疗骨质疏松的首选药，但要警惕其不良反应，不适用于食道和胃活动性溃疡及卧床不能直立者。

　　2、个体化治疗：因骨折有明显骨痛先选降钙素，数周后再用阿仑膦酸钠；有明显绝经期症状、伴心血管疾病或卵巢早衰/切除、无乳腺癌患者可行HRT；降低椎体骨折可选药多；降低非椎体骨折可选药少，主要为阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和PTH，而降钙素和雷洛昔芬无证据提示疗效。

　　3、除HRT能与其他抑制破骨或促进成骨的抗骨质疏松药物联合治疗增强疗效外，不建议其他2种药物联合。

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