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BP讲堂低钾血症的鉴别诊断

2021-3-15 来源：不详浏览次数：次

常见

呕吐

病史

腹痛，可能有与暴食症诊断一致的大量进食和呕吐史。

查体

可发现腹胀和压痛。

首要检查

血清电解质:低钾血症

尿电解质:尿电解质偏低（15mmol/L或15mEq/L）；尿钾可升高

尿液分析和pH值测定:如有明显碳酸氢根尿，则pH值应7.0

心电图:正常；或可有ST段压低，T波振幅减低，U波振幅升高，窦性心动过缓，房性和室性期前收缩，阵发性房性或交界性心动过速，房室阻滞，室性心动过速或心房颤动。

严重腹泻

病史

稀便，可有腹部绞痛，眩晕

查体

腹胀或压痛，黏膜干燥，嗜睡，可有皮肤弹性减低

首要检查

血清电解质:低钾血症

尿电解质:尿钾20mmol/L(20mEq/L)

泻药及肠道清洁药物使用

病史

导泻药物使用史、粪便不成型史

查体

腹胀和压痛

首要检查

血清电解质:低钾血症

尿电解质:尿钾20mmol/L(20mEq/L)

心电图:正常，或表现为ST段压低，T波振幅减低，U波振幅增高，窦性心动过缓，房性或室性期前收缩，阵发性房性或交界性心动过缓，房室阻滞，室性心动过速或心房颤动。

神经性贫食

病史

反复出现的大量进食和呕吐，常伴有：低自尊；缺乏自信；抑郁。

查体

外形多正常，可能有牙釉质腐蚀，腮腺肿大，毳毛样毛发以及手掌腹侧胼胝。

首要检查

血清电解质:低钾血症

尿电解质:尿电解质偏低（15mmol/L或15mEq/L）；尿钾可升高

尿液分析和pH值测定:如有明显碳酸氢根尿，则pH值应7.0

神经性厌食

病史

疲倦、眩晕、体重减轻、闭经、节食史，可有过度运动，暴食和导泻史。

查体

低BMI，衣着宽大，脂肪量少，骨性标志明显（如肩胛骨），直立性低血压，心动过缓，如有暴食和导泻史，则可有齿釉质腐蚀，手掌腹侧疤痕，以及唾液腺肿大。

首要检查

血清电解质:低钾血症

尿电解质:可有低尿氯（15mmol/L或15mEq/L）；尿钾可升高

尿液分析和pH值测定:如有明显碳酸氢根尿，则pH值应7.0

药物导致

病史

利尿药、皮质类固醇、β2拮抗剂（例如预防早产或治疗哮喘所用的沙丁胺醇或特必林）或两性霉素B等药物使用史，中毒史及茶碱中毒史；曾应用维生素B12或叶酸治疗巨幼红细胞性贫血，或曾应用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗中性粒细胞缺乏症。

查体

正常，或可有潜在疾病的特征；也可有立位晕厥或心动过缓

首要检查

基础代谢部分:低钾血症

尿电解质:使用利尿剂的情况下，尿钾水平30mEq/d，尿氯水平20mEq/L

酗酒

病史

慢性酒精摄入史

查体

腹水，杵状指，衣冠不整，男性乳房发育，黄疸，营养不良，肝掌，周围神经病，脾肿大

首要检查

血清电解质:低钾血症

糖尿病酮症酸中毒

病史

糖尿病、反复发作的疾病、不规律胰岛素治疗、多尿、疲倦、体重减轻、夜尿，伴恶心、腹痛和呕吐的临床状态急剧恶化。

查体

发热、心动过缓、黏膜干燥、皮肤弹性差、低血压，在严重的病例中还可有休克

首要检查

血清电解质:低钾血症，高钾血症

血清酮体:升高

阴离子间隙:升高

其他检查

动脉血气:代谢性酸中毒

非酮症性高血糖症

病史

有糖尿病、多尿、多饮、体重减轻、嗜睡、临床状态隐匿恶化、视觉改变、困倦、嗜睡史

查体

谵妄，局灶体征，心动过速，黏膜干燥，皮肤弹性差，高血压，严重的病例中可有休克

首要检查

血清电解质:低钾血症，高钾血症

其他检查

动脉血气:代谢性酸中毒

肾小管性酸中毒（RTA）

病史

有1型（远端）或2型（近端）肾小管性酸中毒病史

查体

生长发育迟滞，肾结石，骨疾病，肌无力，心律失常

首要检查

血清电解质:低钾血症；高氯血症

尿电解质:尿钾20mmol/L(20mEq/L)

尿液分析和pH值测定:1型RTA：高氯性酸中毒伴尿液pH值异常升高（在酸中毒的情况下，5.5），以及可能的低钾血症；2型RTA：碳酸氢根尿，葡萄糖尿，尿酸尿，氨基酸尿，以及小管性蛋白尿；尿pH7.5

动脉血气:代谢性酸中毒（正常阴离子间隙）

炎热气候中锻炼

病史

跑步/在炎热气候中锻炼

查体

有大量出汗的证据

首要检查

血清电解质:低钾血症

尿电解质:尿钾20mmol/L(20mEq/L)

重症疾病的应激反应

病史

胸痛、发热、感染、脓毒血症、锻炼史

查体

取决于病因的发现

首要检查

血清电解质:低钾血症

罕见

肠道绒毛状腺瘤

病史

有结肠息肉、便血、腹泻、便秘或胀气史

查体

可无特殊发现；直肠指检可发现出血或可触及的占位；可有小肠或胆道梗阻的体征。

首要检查

血清电解质:低钾血症

尿电解质:尿钾20mmol/L(20mEq/L)，尿氯20mmol/L(20mEq/L)

其他检查

结肠镜或钡剂灌肠:息肉

血管活性肠肽瘤

病史

腹痛、潮热、嗜睡、恶心、呕吐、肌肉无力及肌肉绞痛

查体

体重减轻，可触及的肿块

首要检查

血清电解质:低钾血症

尿电解质:尿钾20mmol/L(20mEq/L)

其他检查

粪便渗透间隙值:50mOsm/kg

腹部CT扫描:大多数胰腺血管活性肠肽瘤直径3cm，通常可由CT检查识别。

核素示踪奥曲肽闪烁显像:许多胰腺内分泌肿瘤有高浓度的生长抑素受体，因此可以用核素标记的生长抑素类似物奥曲肽来显像。

消化内镜超声:进行胰腺高分辨率显像，可识别小至2~3mm的血管活性肠肽瘤。

回肠袢导管与输尿管植入物

病史

有输尿管植入物的泌尿生殖道手术史

查体

非特异性

首要检查

血清电解质:低钾血症

尿电解质:尿钾20mmol/L(20mEq/L)

透析或血浆置换

病史

有终末期肾脏疾病及透析史，或有血浆置换史

查体

非特异性

首要检查

血清电解质:低钾血症

原发性醛固酮增多症

病史

年龄20~70岁，夜尿，多尿，嗜睡，情绪扰动，感觉异常，肌肉绞痛/无力，心悸

查体

高血压

首要检查

血清电解质:低钾血症

尿电解质:尿钾20mmol/L(20mEq/L)

血浆肾素活性(PRA):异常减低（常可1ng/mL/h）

其他检查

血浆醛固酮浓度(PAC):异常升高

PAC：PRA比:30~50（正常比例为4~10）

醛固酮抑制试验:在钠负荷足够时（24小时尿钠排泄大于mmol或mEq），24小时尿醛固酮排泄量大于14微克

肾上腺的CT或MRI检查:可正常，也可在年轻患者中可见到典型的低密度单侧巨大腺瘤（1cm）

24小时尿钾:病理性排钾增多（定义为在低钾血症患者中30mmol/d，或30mEq/d）

肾上腺血管取样:在单侧型病变中醛固酮只在单侧产生（例如产醛固酮性腺瘤或腺癌，单侧肾上腺增生）；在双侧型病变中在双侧产生（主要是双侧肾上腺增生）。

明显的盐皮质激素过量

病史

甘草使用史、急性酒精摄入、或肾脏或肝脏疾病；先兆子痫或妊娠高血压综合征；家族性疾病症状可从儿童时期出现

查体

高血压、水肿

首要检查

基础代谢部分:低钾血症

血浆醛固酮:低

尿游离皮质醇/可的松比:升高

库欣综合征

病史

体重增加、糖尿病史、皮肤变薄、易瘀伤、月经过少、不育、以及女性性欲减退；男性可有阳痿或性欲减退；抑郁、认知功能障碍、负罪感；伤口难愈合、骨质疏松性骨折；头痛；多尿和夜尿；视觉异常，乳溢

查体

满月脸，面部多血质，锁骨上脂肪垫，颈后脂肪垫，向心性肥胖，紫纹，近端肌肉软弱，多毛症，生长迟滞（儿童），高血压

首要检查

血清电解质:低钾血症，血浆葡萄糖浓度升高

尿电解质:尿糖

尿游离皮质醇（收集24h尿测定）:超出正常高值2~4倍

低剂量地塞米松抑制试验:清晨8点未受抑制

夜间唾液皮质醇水平:未抑制水平

其他检查

地塞米松-促肾上腺皮质激素释放激素试验:皮质醇39nmol/L(1.4μgg/dL)

低镁血症

病史

低钾血症、低钙血症以及代谢性碱中毒史

查体

神经肌肉易激惹、深部腱反射亢进、肌肉绞痛、肌肉颤动、Trousseau征和Chvostek征、中枢神经系统兴奋性过高、易激惹/好斗、定向障碍、精神病、共济失调、眩晕、眼球震颤、癫痫（0.5mmol/L或1mEq/L时出现）

首要检查

血清电解质:低钾血症

血清镁:0.75~1mmol/L(1.5~2mEq/L)

血清钙:血清钙水平可较低

低钾血症性周期性麻痹

病史

可有近期锻炼、应激、或其他引起肾上腺素、皮质醇、醛固酮或胰岛素分泌增加的情况，如伴有甲状旁腺功能亢进，可有炎热不耐受、体重减轻、排汗过多、心悸、震颤或激惹

查体

周期性肌肉软弱、麻痹、心律失常：若伴甲状腺毒症可有心动过速、脉压差增大、心脏杂音、甲状腺增大、甲状腺杂音、震颤

首要检查

血清电解质:低钾血症

TSH:有变异性；低钾血症周期性麻痹病因由甲状腺毒症引起时TSH分泌抑制

其他检查

血清磷:可较低

血清镁:可较低

中驱性尿崩症

病史

多尿

查体

可有创伤、垂体手术、或缺氧性或缺血性脑病

首要检查

血清电解质:低钾血症、高血钠浓度（mmol/L或mEq/L）

限水试验:ADH释放和尿渗透压可随着血浆渗透压升高而升高。

由于11-β-羟化酶缺陷导致的先天性肾上腺增生

病史

可有肌肉无力、疲倦

查体

高血压；可有水肿；以及雄激素过多的特征

首要检查

基础代谢部分:低钾血症，代谢性碱中毒

11-脱氧皮质醇水平:升高

11-脱氧皮质酮水平:升高

Bartter综合征

病史

多尿，多饮

查体

生长和精神发育迟滞，正常血压/低血压，部分患者还可有感音神经性耳聋

首要检查

血清电解质:低钾血症

尿电解质:钾、钙、氯浓度升高（mmol/L或mEq/L）

动脉血气:代谢性碱中毒

Gitelman综合征

病史

绞痛（可很严重，常累及上肢和下肢），严重的疲倦，多尿，夜尿

查体

生长发育迟滞，抽搐

首要检查

血清电解质:低钾血症

尿电解质:氯浓度升高

动脉血气:代谢性碱中毒

Liddle综合征

病史

高血压家族史

查体

典型的表现是早年出现高血压、低钾血症和代谢性碱中毒

首要检查

动脉血气:代谢性碱中毒

血浆肾素活性(PRA):异常减低

血浆醛固酮浓度(PAC):异常减低

其他检查

基因检测:集合管钠离子β和γ亚基变异的检测

干燥综合征相关肾病

病史

病史包括1型（远端）肾小管性酸中毒的诊断，眼干，口干，极度疲倦，牙齿腐蚀

查体

可有红眼，睑缘炎，或角膜溃疡，口腔念珠菌感染，龋齿，阴道干燥，软弱

首要检查

血清电解质:低钾血症，高氯血症

尿电解质:尿钾20mmol/L(20mEq/L)

尿液分析和pH值测定:伴有尿pH值异常升高（5.5存在酸中毒）的高氯血症性酸中毒加上可能的高钙血症

动脉血气:代谢性酸中毒（阴离子间隙正常）

其他检查

血管活检:血管壁坏死、纤维蛋白样坏死、核碎裂、红细胞外渗

狼疮性肾炎

病史

发热，疲倦，体重减轻，关节痛，1型（远端）肾小管性酸中毒，血尿，贫血

查体

光敏感或蝶形红斑，红斑性光敏性皮疹，口腔溃疡，斑秃，胸膜摩擦音，关节肿胀和压痛，外周水肿

首要检查

血清电解质:低钾血症

尿电解质:尿钾20mmol/L(20mEq/L)

尿液分析和pH值测定:蛋白尿，血尿

动脉血气:代谢性酸中毒（正常阴离子间隙）

烧伤

病史

烧伤史

查体

大量皮肤缺失和溃疡

首要检查

血清电解质:低钾血症

大面积的湿疹

病史

皮肤干燥瘙痒，哮喘或枯草热，或有过敏体质的家族史

查体

伴有表皮脱落和干燥的大面积瘙痒性、红斑性皮疹

首要检查

血清电解质:低钾血症

大面积银屑病

病史

银屑病家族史

查体

累及大面积皮肤的斑块

首要检查

血清电解质:低钾血症

囊肿性纤维化

病史

持续性肺部感染，有胰腺功能不全的特征

查体

咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、痰液增多、体重减轻、杵状指、鼻息肉、脂肪泻、关节病

首要检查

清电解质:低钾血症心电图:正常；或可有ST段压低，T波振幅减低，U波振幅升高，窦性心动过缓，房性和室性期前收缩，阵发性房性或交界性心动过速，房室阻滞，室性心动过速或心房颤动。汗液氯排泄测试:汗氯值60mmol/L（60mEq/L）

原发性（通常是精神性的）烦渴

病史

精神病史、抗精神病药物使用史、多尿史

查体

无特异性

首要检查

血清电解质:低钾血症心电图:正常；或可有ST段压低，T波振幅减低，U波振幅升高，窦性心动过缓，房性和室性期前收缩，阵发性房性或交界性心动过速，房室阻滞，室性心动过速或心房颤动。限水试验:尿渗透压升高，常可升至mOsmol/kg，且对外源性ADH无反应

低温

病史

极寒环境暴露史，常见于冬季

查体

寒战，精神状态障碍，冻疮

首要检查

中心体温测量:35°C至28°C(95°F至82°F)心电图:正常；或可有ST段压低，T波振幅减低，U波振幅升高，窦性心动过缓，房性和室性期前收缩，阵发性房性或交界性心动过速，房室阻滞，室性心动过速或心房颤动。BP讲堂的内容均来自于BMJ临床实践（简称BP）。BP是全球先进的临床决策支持工具，基于全球循证医学证据数据库和专家共识发展的临床知识数据库，内容包括0多个专题，涵盖10,多种诊断方法、3项检测、多篇国际指南及3多张图片。旨在为医务工作者在临床诊疗和学习过程中即时提供精准、可信并及时更新的诊疗知识，以帮助他们做出最佳诊断、优化治疗方案、改善患者预后。

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