住院医教学钙与麻醉甲旁亢患者麻醉

2016-11-21 来源：不详浏览次数：次

钙是我们人体生理活动的重要参与者，它跟心肌自律性，心肌兴奋收缩偶联，平滑肌和骨骼肌的收缩，突触信号传递，激素分泌等等都有关系。Ca离子同时还是重要的细胞内信号传递的信使，同时还是许多酶活性的必要因子。对于麻醉医生来说，了解Ca离子在心肌、血管平滑肌和凝血过程中扮演的角色尤为重要。

你知道吗？一个70kg左右的成年体内，含有大概1.2kg的钙。其中99%都存在于我们的骨骼系统内。

Ca在我们体内可以通过以下三种方式存在：

50%游离钙

10%和阴离子结合（如碳酸氢盐、乳酸盐）

40%和血浆蛋白结合，主要为白蛋白

和我们麻醉最相关的为游离钙水平。人体内游离钙的水平被控制在很精确的范围内1.0±1.25mmol/L。影响我们体内Ca2+的因素有很多：

图1：影响人体内Ca浓度的激素

图2高钙血症和低钙血症的常见病因

提问：什么情况下需要治疗高钙血症呢？

在严重的高钙症（serumcalcium＞3.2mmol/L）的时候，需要通过水化的方式（Rehydration）来进行干预。

提问：什么情况下需要治疗低钙血症呢？

首先要排除因为白蛋白水平低而导致的假性低钙。血钙低于多少会发生症状并没有明确的界限。研究表明血钙＜2mg/dl（0.50mmol/L）就有可能发生致命的并发症。

提问：低钙血症对麻醉手术患者有什么影响？

低钙血症患者可能发生喉痉挛、气管痉挛。尤其在甲状旁腺切除手术病人中容易发生。肌力减弱也可能发生，最终可能诱发呼吸衰竭。此外血压降低、心衰、心率减慢也可发生。注意心电图改变并不能准确帮助判断患者是否发生低钙血症。

提问：病人低钙血症了怎么办？

首先应该除外和纠正共存的呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒。术前发现患者低钙，可以静脉补钙±mg在10min内缓慢给药。之后可持续泵注1±2mg/kg/h(约6小时后血钙回复正常水平)。术中可以bolus±mg在10min内缓慢给药，复查血钙浓度。

提问：氯化钙和葡萄糖酸钙哪个好？

不同的钙制剂含钙量不同：

10%葡萄糖酸钙10ml含有9.3mg钙

10%氯化钙10ml含有27.2mg钙

以上两种不同的钙制剂并没有显现出明显的临床优劣性

提问：氯化钙能从外周静脉通路推注吗？给药后有什么注意事项？

钙对静脉血管有刺激性，应该稀释使用，并且最好通过中心静脉给药。而且要缓慢给药。在使用洋地黄类药物的患者中使用钙制剂需警惕心率失常和传导阻滞的发生。使用肌肉松弛药物时，如果患者合并血钙水平异常，最好进行肌松监测。在低钙血症的患者中，布比卡因的心脏毒性可能会增加

提问：呼吸参数会影响患者血钙浓度吗？

游离钙浓度和酸碱内环境相关：酸中毒减弱钙和白蛋白的结合，导致游离钙浓度增加。相反，碱中毒时钙浓度降低。所以患者血钙浓度低的时候，要注意不要过度通气，维持EtCO2在正常范围内。

提问：输血一定会影响血钙浓度吗？

输血速度超过30ml/kg/L时，会打乱钙浓度自我调节能力，导致血钙短暂降低。在肝功受损和低体温时，患者代谢枸橼酸的能力下降，血钙稳态容易被打破。临床表现为血压降低，静脉补钙后血压回升。