权威指南重大调整,慢性肾脏病合并高血压治

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来源：肾病科普

作者：李青大夫

权威指南重大调整，慢性肾脏病合并高血压治疗新进展。

2月23日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了版慢性肾脏病（CKD）血压管理临床实践指南。该指南是对年版指南的更新，包括11项推荐和若干实践要点，本次指南更新仅针对非透析的慢性肾脏病患者。新指南更新的内容主要包括以下方面：

01

降压目标

慢性肾脏病血压控制目标值大幅度降低，慢性肾脏病血压管理更加严格。新指南推荐，无论是否存在蛋白尿、糖尿病或高龄，慢性肾脏病患者的血压控制目标值是收缩压＜mmHg。这一推荐目标值低于版指南推荐的目标值收缩压＜mm/Hg。该推荐主要基于SPRINT试验结果，强化降压治疗能够带来额外的心脏保护、生存和认知获益。此外，该建议不适用于肾移植或接受透析的患者。年KDIGO血压指南，以及年欧洲高血压指南、中国高血压指南均建议慢性肾脏病患者血压靶目标值为/90mmHg以下，合并蛋白尿者血压应＜/80mmHg。年美国高血压指南建议慢性肾脏病患者血压靶目标值应控制在/80mmHg以下。而本版血压管理指南，则给出了更为严格的慢性肾脏病血压管理目标，即无论患者是否存在蛋白尿、糖尿病或高龄，收缩压均应控制在mmHg以下。●未设置舒张压目标本版指南仅推荐了收缩压的目标值，而未提及舒张压。指南工作组的考虑主要是，慢性肾脏病患者通常脉压差大，收缩压达标后，舒张压相应也可降至70mmHg以下。此外，目前有关舒张压与预后相关的随机对照研究较少，尤其是针对慢性肾脏病人群的研究更少，因此暂时未设置舒张压目标值。●测量基于诊室血压此次收缩压目标值的设定是基于诊室标准测量的血压，如果慢性肾脏病患者未使用诊室标准测量血压，则收缩压目标值＜mmHg是有风险的。●特殊人群的血压目标值对于肾移植患者，本次指南推荐诊室血压靶目标应放宽至＜/80mmHg；而对于老年慢性肾脏病患者，指南认为应与整体慢性肾脏病患者相同，即控制收缩压低于mmHg；预期寿命较短，或存在因自主神经病变导致症状性低血压的慢性肾脏病患者，血压控制目标可适当放宽。

02

药物选择

无论是否合并有糖尿病，无论尿蛋白的多少，对慢性肾脏病合并高血压患者，新版指南均优先推荐普利类降压药（ACEI）或者沙坦类降压药（ARB）进行血压管理。降压药的使用要点●慢性肾脏病合并高血压，无论是否合并糖尿病，无论是否有蛋白尿，ACEI或ARB治疗是合理的；●ACEI或ARB降压的同时还有额外的心、肾获益；●建议使用能够耐受的、批准最高剂量的ACEI或ARB，以达到临床试验中证实的获益；●在开始或增加剂量后2~4周内，评估血压、血肌酐和血钾变化；●ACEI或ARB相关的高钾血症，可以通过降钾药物来控制，无需减少剂量或停用ACEI或ARB；●ACEI或ARB初始治疗或增加剂量后4周内，如果血肌酐升高超过基线值的30％，应停止使用ACEI或ARB治疗，如果血肌酐升高没有超过基线值的30％，应继续ACEI或ARB治疗；●如果出现低血压症状或不可控的高钾血症，可考虑减少剂量或停用ACEI或ARB；●应避免ACEI、ARB和肾素抑制剂联合使用。

03

生活方式干预

对于未接受透析的慢性肾脏病患者，生活方式干预措施可降低血压。新指南建议慢性肾脏病患者应减少盐摄入量，增加体育锻炼。由于可能引起高钾血症，DASH饮食或钾盐可能不适合慢性肾脏病患者。制定锻炼计划时，应考虑合并症、虚弱、认知和身体状况，以降低发生不良事件的风险。●慢性肾脏病合并高血压患者的钠摄入量应限制在2g/d，相当于盐（氯化钠）5g/d。●慢性肾脏病合并高血压患者应进行中等强度的体育锻炼，每周累计时间至少分钟，或达到与患者的心血管和身体耐受性相适应的水平。对新指南的部分内容做一个解读：

KDIGO

KDIGO（KidneyDisease:ImprovingGlobalOut