钙代谢紊乱

体内钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存在骨骼中。45%为离子化钙起着维持神经肌肉稳定性的作用;55%为非离子化钙，其中50%与血清蛋白相结合，5%与血浆和组织间液中其他物质相结合。离子化与非离子化钙的比率受pH影响,pH上升可使离子化钙减少。血钙浓度的正常值为.5-.75mmol/L。

(一)低钙血症

血Ca2*.5mmol/L时称低钙血症。

1.常见原因①低蛋白血症:低蛋白血症导致蛋白结合钙减少，血总钙水平下降，但离子钙正常;②甲状旁腺功能损害:甲状腺切除术影响了甲状旁腺的血供或者甲状旁腺一并被切除等;③碱中毒:使血钙向细胞内转移，降低血钙;④急性胰腺炎:坏死脂肪与钙结合，影响钙吸收。

.临床表现低钙血症的临床表现主要由原发疾病低钙程度以及是否合并其他电解质紊乱而定。其最主要表现为手足搐搦，骨骼肌和平滑肌痉挛。

搐搦是严重低钙血症的特征。搐搦早期表现隐匿,以感觉症状为特征,有唇、舌、手、足麻木，需进行激发试验去鉴别。血Ca2*1.75mmol/L可以引起搐搦,喉痉挛或全身痉挛，如果合并高钾血症、低镁血症时症状更为明显。血Ca2*1.75mmol/L时出现手足阵挛和疼痛，骨骼肌及平滑肌痉挛,可伴精神神经症状。继续下降可引起全身骨骼肌和平滑肌严重痉挛，出现相应的症状，如痉笑面容、喉鸣、腹痛、腹泻,呼吸困难等;全身骨骼肌痉挛可酷似癫痫发作,应予以鉴别。慢性低钙血症伴有其他异常,如皮肤干燥、鳞片状脱落、指甲脆、毛发粗糙。

严重低钙血症患者偶尔可表现有心动过速、心律不齐、心脏传导阻滞。心电图可有QT间期和ST段延长,有时亦可见T波高耸或倒置。

3.诊断根据病史临床表现,血Ca2*.5mmol/L即可以诊断，见表15-4。一旦出现搐搦，血Ca2*通常已经≤1.75mmo/L，注意应除外碱中毒。甲状旁腺激素(PTH)缺乏的特征是低血钙、高血磷和正常碱性磷酸酶。

4.治疗伴有症状的急性低钙血症，特别是有抽搐、心律失常者须立即治疗。在纠正低钙血症的同时，应积极治疗病因;大量输血后,每输入ml血后静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，纠正酸中毒后应及时补钙,以防低钙血症发生。对于慢性低钙血症及低钙血症症状不明显者可适当口服钙盐、口服葡萄糖酸钙或乳酸钙~3g,每日3次，出现抽搐时，10%葡萄糖酸钙10-0ml或10%氯化钙5~10ml,稀释于5%-50%葡萄糖0-40ml中，缓慢静脉注射(ml/min)，但仅维持数小时，持续静脉滴注10%葡萄糖酸钙。注意每3~4小时复查血钙至正常。对用钙剂未能纠正者每天可给维生素D-0U。

(二)高钙血症

血Ca2*.75mmol/L称高钙血症。

1.常见病因①甲状旁腺功能亢进症:如甲状旁腺增生或腺瘤形成;②骨转移性癌:特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳腺癌.导致骨质破坏,骨钙释放增加:③乳-碱综合征:大量进食牛奶;或者为治疗应激性溃疡，大量使用碱剂治疗时，可促进肠钙吸收,引起血钙升高、代谢性碱中毒。

.临床表现临床症状决定于基础疾病、血钙浓度和发病速度。轻度高血钙的患者可无症状,常在查体时发现:血Ca2*4.5mmol/L可导致休克、肾衰竭和死亡。常见临床症状:①胃肠系统:高血钙时胃肠道的神经、肌肉兴奋性降低，表现为便秘、厌食、恶心、呕吐,腹痛和肠梗阻;常合并消化道溃疡、胰腺炎。②泌尿系统:损害肾浓缩功能导致多尿、夜尿和烦渴，高尿钙常伴肾结石。

长期或严重高钙血症，由于肾钙化(钙盐沉着在肾实质)可以产生可逆的急性肾衰竭或不可逆的肾脏损害。③神经肌肉系统:血Ca2*增高3mmol/L伴有情绪不稳定、意识模糊、谵妄、精神异常、木僵和昏迷。神经肌肉受累可引起明显骨骼肌无力，癫痫罕见。①心血管系统:严重高钙血症时心电图可有QT间期缩短，可发生心律失常，甚至心搏骤停,特别是服用洋地黄的患者。⑤骨骼系统:严重或长期甲状旁腺功能亢进症患者偶尔可发生纤维性囊性骨炎,尤其是长期透析继发甲状旁腺功能亢进症患者。这些疾病由于PTH分泌增多破骨细胞活性增强引起骨质稀疏伴纤维性退行性变、囊性变和纤维结节形成。

血Ca2*3.75mmol/L称高钙血症危象,常见于严重脱水、感染、应激状态、手术、创伤等，表现为严重呕吐、脱水、高热、嗜睡、意识不清、酸中毒，并迅速出现肾衰竭、心律失常,甚至心搏骤停。血Ca2*达4~5mmol/L时，即有生命危险。

3.诊断根据病史,结合临床表现,血Ca2*.75mmol/L，即可诊断高钙血症(见表15-4)。

4.治疗血Ca2*.88mmol/L时,症状较轻,只需治疗原发疾病,出现高钙血症危象时应紧急处理,包括扩充血容量、增加尿钙排泄和减少骨的重吸收等;甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗;血液净化治疗适用于肾小球滤过率下降患者。

(1)补允水分、利尿:肾功能正常者.可输注大量液体增加钙的排泄，每日补给等渗盐水-以上,使尿量达3L/d。由于高钙血症常有容量不足,开始利尿前应首先补充生理盐水。利尿时应注意补钾。

()糖皮质激素:泼尼松0-80mg/d或氯化可的松00-mg静脉滴注,持续3-5天，起效慢，维持时间短,常与其他降钙药物联合应用。

(3)普卡霉素:减少骨重吸收和拮抗甲状旁腺素作用。成人0.04-0.1mg/kg，小儿50~μg/kg,隔日一次静脉滴注。一般5μg/kg加入5%葡萄糖ml中静脉滴注，持续3~6小时。对骨转移性高钙血症极有效。普卡霉素经1~36小时降低血钙,因对肝、肾和造血系统有副作用,必要时5~7天后才能重复使用。

(4)降钙素:抑制骨的重吸收促进尿钙排泄，从而使血钙降低。4-8U/kg皮下注射，1次/1h，与泼尼松(30-60mg/d分3次口服)联合应用可控制恶性肿瘤所致的严重高钙血症。

(5)二膦酸盐:可减少骨的重吸收，使血钙不被动员进入血液，广泛用于恶性肿瘤高钙血症的一线治疗。如氯屈磷酸二钠成人.4-3.g/d，分-3次口服;或3~5mg/(kg*d)静脉滴注。

内科学症状体征儿科学实践技能外科学妇产科学传染病学诊断学急症处理传染病种系统解剖学局部解剖学老年护理实践指南养老护理员基础护理技能预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇