病例丨多部位黄色瘤,LDLC异常升高,

提到皮肤黄色瘤伴LDL-C浓度大幅升高，大家可能首先想到家族性高胆固醇血症（FH），一种最严重的遗传代谢性疾病。本文介绍一例以皮肤多部位黄色瘤为主要表现，同时伴血脂异常升高的病例。其临床表现酷似FH，但降脂治疗半年后患儿血涂片出现巨大血小板和口形红细胞样变化。是诊断有误还是其他原因？一起来看看。

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患儿简要病史

患儿，女，5岁，发育正常，饮食结构合理，主诉皮肤多部位黄色瘤4年余，高胆固醇血症6个月。

图1.患儿多部位黄色瘤。A：手腕手镯样黄色瘤；B：膝盖栗粒样黄色瘤；C：脚腕黄色瘤。

患儿无糖尿病、先天性心血管疾病病史，父母否认高血脂、冠心病、高血压、糖尿病等。

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辅助检查血脂检查总胆固醇：11.59mmol/L(↑↑)；LDL-C：10.37mmol/L(↑↑)；甘油三酯：1.24mmol/L；HDL-C：0.8mmol/L。血常规红细胞：3.58×/L；血红蛋白：g/L（↓）。心肌酶谱、肝肾功能等，均未见异常。

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诊疗经过

根据年美国纯合子FH诊断标准，儿童治疗前LDL-C≥10mmol/L、10岁前出现皮肤或肌腱黄瘤，即可诊断为纯合子FH。

故患儿诊断为纯合子FH，并给予血脂康两粒bid、依折麦布5mg/d治疗，同时建议低脂饮食。

6个月后复查，患儿黄色瘤消退（图2）。

图2.A、B、C为治疗前皮肤黄色瘤，D、E、F为治疗后皮肤黄色瘤明显变小。

复查血脂，总胆固醇4.53mmol/L，LDL-C浓度2.76mmol/L。心肌酶谱、肝肾功能等均未见明显异常。

血涂片可见巨大血小板和口形红细胞（图3）。

图3.患儿随访血涂片。

检测患儿父母血脂水平，结果显示正常，不符合显性遗传的规律。因此，“纯合子FH”的诊断是否正确？

图4.患儿家系图。

对常见的5种FH样表型的致病基因和临床表现进行梳理后，患儿的表现与植物固醇血症极为相似。

表1.常见FH样表型的致病基因和临床表现

植物固醇血症会是答案吗？使用气相色谱法测定植物固醇，结果表明患儿菜油固醇、豆固醇和谷固醇均异常升高。靶向捕获二代测序显示患儿为纯合突变。综合以上信息，患儿经饮食控制加药物治疗4个月，LDL-C浓度由10.37mmol/L降至2.76mmol/L，血浆植物固醇水平显著升高。基因检测示ABCG8纯合突变，隐性遗传模式。因此，将诊断更正为植物固醇血症。治疗方面，建议患者进行低植物固醇饮食，给予血脂康两粒bid、依折麦布5mg/d治疗。

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讨论

植物固醇血症是一种罕见的常染色体隐性遗传代谢病，由于谷固醇等植物固醇代谢障碍，血清谷固醇、豆固醇等含量异常升高，引起黄色瘤、早发心血管疾病、贫血等病变，其血细胞特点表现为大量口形红细胞和巨大血小板。

治疗方面，提倡使用依折麦布进行治疗，可通过饮食控制，严格限制食物中胆固醇和谷固醇的含量。

发病机制

正常情况下，植物固醇在小肠固醇内转运子NPC1L1的作用下被吸收，过量的植物固醇则在固醇外转运子ABCG5和ABCG8作用下主动排出。由于ABCG5或ABCG8基因突变导致谷固醇、豆固醇蓄积，无法排出，吸收量升高至正常的50~倍。

图5.植物固醇血症发病机制。

植物固醇血症有致动脉粥样硬化性年荷兰马斯特里赫特大学学者发表系统综述指出，多数研究表明植物固醇升高具有致动脉粥样硬化性，是体内胆固醇稳态失衡的信号。植物固醇致动脉粥样硬化的危险性大于胆固醇，表现在以下几个方面。①直接毒性?渗入细胞膜：植物固醇渗入细胞膜后会造成膜流动性下降，通透性降低，引起脂代谢障碍；?极易氧化：损伤内皮，促进巨噬细胞泡沫化，加速其死亡；?形成易损斑块：促进血栓形成，引起急性心梗和猝死；?渗入血小板膜：导致血小板过度活化，增加出血倾向。②间接作用：改变胆固醇稳态。鉴别诊断

植物固醇血症的临床表现与FH十分相似，应注意鉴别诊断，通过血清植物固醇谱和基因分析可确诊。

表2.FH和植物固醇血症的鉴别诊断

来源王绿娅.从误诊病例认识植物固醇血症.长城会.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇