急诊资讯高钙血症与肿瘤的三生三世爱恨
2017-6-26 来源：不详 浏览次数：次近日连续接诊数名患者，虽大致情况有所不同，但均存在同一个问题：高钙血症。临床上，患者往往因其他相应症状就诊时才意外发现血钙升高，与门诊不同的是，急诊就诊的患者肿瘤所致高钙血症者占了相当的比例，而且就诊时往往已出现其他肿瘤晚期的表现。
很多医生都知道有些肿瘤会导致血钙升高，但是，你真的清楚肿瘤与体内钙的代谢之间到底有什么不可告人的秘密吗？
PTH相关蛋白
在非转移性实体瘤及一些非霍奇金淋巴瘤患者中，高钙血症的最常见原因为PTH相关蛋白（PTHrP）的分泌，这种情况也称为恶性肿瘤体液性高钙血症(humoralhypercalcemiaofmalignancy,HHM)，约占恶性肿瘤高钙血症患者的80%。
PTHrP是一种表达于多种神经内分泌组织、上皮组织及来源于中胚层的组织的正常基因产物。HHM患者的内源性甲状旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)分泌本身被PTHrP介导的高钙血症抑制。因此，在HHM患者中，血清PTH浓度通常低于正常。
PTHrP与PTH存在一些同源性，尤其在氨基末端，此处前13个氨基酸几乎相同。PTHrP可以和PTH一样，与相同的PTH-1受体结合，从而活化相似的受体后通路，进而增加骨吸收及远端小管钙重吸收，以及抑制近端小管磷酸盐转运。
相较于PTH，PTHrP不太可能刺激1,25D的生成。在HHM患者中，1,25D血清浓度为正常或低水平。因此，PTHrP并不增加肠道钙吸收。在HHM患者中，存在骨吸收和形成解偶联，导致钙自骨大量进入循环中。此种现象联合肾清除钙的能力降低，导致HHM患者发生显著的高钙血症。因此，HHM患者高钙血症是由于PTHrP对肾和骨的联合作用。
证实血清PTHrP浓度高可确诊HHM，然而，这项检验对诊断并不是必需的，因为大部分患者有临床上明显的恶性肿瘤表现。有癌症相关的PTHrP诱导的高钙血症患者，一般为晚期病变且预后不良。
除了在诊断中的潜在作用，测定肿瘤引起的高钙血症患者的血清PTHrP水平可获得关于预后的信息：
是评估对肿瘤治疗的反应的一个有用的肿瘤标记物。
可以预测对二磷酸盐类的反应。血清PTHrP浓度超过12pmol/L常和治疗后血钙下降不明显及两周内高钙血症复发有关。
血清PTHrP浓度升高的患者的中位生存时间似乎较短。
溶骨性转移
约20%恶性肿瘤高钙血症病例是溶骨性转移造成的。肿瘤细胞诱导局部骨质溶解在一些骨转移的实体瘤中常见，也在多发性骨髓瘤中常见，但在淋巴瘤和白血病中较少见。最常通过该机制引起高钙血症的实体肿瘤是乳腺癌。在溶骨性转移中观察到的骨破坏主要由破骨细胞介导，肿瘤细胞不直接造成骨破坏。而是产生多种因子刺激破骨细胞的产生及活动。
PTH异位分泌
引起PTH异位分泌的肿瘤包括卵巢癌、肺小细胞和鳞状细胞癌、原始神经外胚层肿瘤、甲状腺乳头状癌、转移性横纹肌肉瘤及胰腺恶性肿瘤等。
1,25-二羟维生素D
1,25D(骨化三醇)生成增多是霍奇金淋巴瘤中几乎所有高钙血症病例以及非霍奇金淋巴瘤中约1/3高钙血症病例的原因。
在正常人中，25-羟维生素D(骨化二醇)通过肾中的1-羟化酶转化为1,25D(骨化三醇，最具活性的维生素D代谢产物)，该酶受PTH和血清磷酸盐浓度的生理性控制。高钙血症可能抑制PTH释放，从而抑制1,25D生成。淋巴瘤中1,25D生成抑制的缺乏是由于恶性淋巴细胞、巨噬细胞或两者均以PTH非依赖的方式将25-羟维生素D在肾外转化为1,25D。
血清高1,25D浓度引起的肠道钙吸收增加是主要异常，尽管1,25D引起的骨吸收增加可能起促进作用。1,25D引起的高钙血症常对糖皮质激素治疗有反应。
秦绪常
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