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2017-6-26 来源：不详 浏览次数：次1.高钙血症来袭
一个风和日丽的早上，阳光照进温暖和谐的肿瘤科病房，你在医生办公室电脑前仔细开着当天的医嘱，美小护拿着危急值本子过来了，“检验科报危急值了，XX床患者高钙血症3.95mmol/L”,请签字。当你听到这个消息，签完字后，是否会虎躯一震，然后心有所想？高钙血症来袭，如何应对？如果你仅仅听说过高钙血症，完全不知道怎么处理，只能默默的拿出手机，呼叫二线医生，那你的战斗力如下：
由于时间有限，我们将选题确定在实体肿瘤合并的高钙血症，这是肿瘤科常见急症之一，至于发病机制、临床表现大家可以回去翻书。今天我们重点讨论如何处理肿瘤患者的高钙血症，尤其是高血钙危象。因为最近接到两位肿瘤科同道的咨询，比如激素用量是多少？降钙素用量多大，用几天？唑来膦酸最短可以多久用一次？读罢此文，相信你的战斗力会有一个明显的提升。
2.重症医学专科资质培训(5C)教材版-高钙血症部分
为什么要提这套教材？这是中华医学会指定的重症医学培训教材，全国ICU医生都学它，是不是感觉像是重症医学界的红宝书？一书在手，处理重症不愁。既然高血钙危象是重症，我们先从重症医学的角度看看他们是怎么处理的？
（1）去除病因
（2）增加尿钙排泄（如0.9%氯化钠静脉输入和呋塞米）或透析以降低血钙
（3）减少钙自骨向细胞外液转移，最常用肾上腺皮质类固醇（如：泼尼松80mg/d，或氢化可的松每日～mg/d）
（4）增加钙自细胞外液向骨转移（如：磷酸盐降低血钙）。注意磷酸盐静脉用量为50mmol（1.5g），于6～8h内滴完，每天只能使用1次
以上这段都是原文摘录，总体感觉篇幅很小，给出了几个大的方向，但不够具体。比如0.9%Nacl收输入，总液体量多少？激素用几天？肿瘤科常用的唑来膦酸没有提上议事日程。降钙素也没提。
3.人民卫生出版社《临床肿瘤内科学》第五版-P高钙血症
这本小册子是肿瘤学知名专家所著，早已是我的案头书，看看上面是怎么处理的。以下为要点摘录：
高钙血症是常见且威胁生命的肿瘤代谢急症，当骨骼中动员出的钙水平超出了肾脏排泄的阈值就会发生高钙血症。
正常值2.25-2.74mmol/L,轻度增高2.75-3.0mmol/L中度增高3.1-3.7mmol/L重度增高3.7mmol/L
治疗
（1）处理原发病
理想的治疗是针对引起高钙血症的原发疾病，但高钙血症大都发生在细胞毒药物治疗失败的晚期癌症患者身上
（2）水化利尿
高钙血症会因为肾小管功能障碍引起多尿以及呕吐等而发生脱水，常规生理盐水水化可增加尿钙排泄。
水化量-ml/h，并静注呋塞米减少钙的重吸收。起效时间12-24h，有效率20%。优点：纠正脱水，缺点：肺水肿，高钙血症，液体潴留
（3）糖皮质激素
可以阻止破骨细胞细胞激活因子引起的骨重吸收。大剂量激素还可以通过增加尿中钙的排泄，抑制维生素D的代谢，减少钙的吸收发挥降钙作用
通常需要几天大剂量激素治疗，直至出现明显的降钙效果，大多数患者每天需要泼尼松40-mg，起效3-5天，有效率0%-40%。优点：服用方便，缺点：高钙血症，胃炎，骨质减少
（4）双磷酸盐类药物
治疗高钙血症，减少和预防溶骨性骨折等相关骨事件的可能性。用药后20%患者发生注射部位刺激、发热和流感样症状，无需特殊处理可自动消退。起效时间24-48h，有效率60%-75%。优点：疗效好，减少骨重吸收。缺点：发热，静脉刺激
（5）降钙素
可以迅速抑制骨的重吸收，给药后数小时内血钙降低，应用降钙素的同时应配伍糖皮质激素，否则机体会很快产生抗体。
用量2-8U/kg皮下或肌肉6-12h一次起效时间1-4h，有效率30%。优点：起效迅速，缺点：恶心和一过性高钙血症。
（6）口服磷酸盐
1-3g/d分次口服，起效24-48h，有效率30%控制轻度高钙血症。优点：服用方便毒性小，缺点恶心、腹泻、骨外的钙化。
这本书基本将可用的方法都列举出来了，优点：各类药物的用量都有了明确的推荐，各种药物的起效时间和优缺点都写的很清楚了，非常实用。
缺点：药物可以应用的时间还是没说。比如降钙素用几天？唑来膦酸最短可以多久用一次？此外对于肾功能严重不良患者可以考虑透析这个大招没说。
4.高钙血症处理最新文献要点总结
本人为了解决以上问题阅读了一些近两年的外文文献，将要点和注意事项总结如下：
（1）水化没问题，速尿有争议
高钙血症各篇文献都提到0.9%Nacl水化，注意大量水化对患者心脏和肾脏的负荷。速尿理论上可以提高钙排泄，但在高剂量应用时可能诱发电解质紊乱，损耗体内液体量。即使对容量负荷重的患者，使用速尿也要小心。随机临床研究和Mete分析都显示出在治疗高钙血症方面，速尿没什么效果，或者效果有限。
但对于慢性心衰，症状性容量负荷过重或少尿性肾衰患者可以考虑用。
（2）唑来膦酸
处理高钙血症，唑来膦酸优于帕米膦酸。
使用唑来膦酸要注意患者肾功能，对于肌酐清除率30ml/min的患者，唑来膦酸禁用。
对于有肾脏疾病或肾功能不良患者，建议延长输注时间。
翻阅唑来膦酸说明书（择泰）：考虑到择泰在内的双磷酸盐对肾功能的潜在影响，由于缺乏严重肾损害患者（在临床研究中，其定义为：高钙血症患者血清肌酐≥）或≥4.5mg/dl，恶性肿瘤骨转移患者血清肌酐≥umol/L或≥3.0mg/dl）的大规模临床安全数据，同时严重肾损害患者（肌酐清除率30mL/dl）的基础药代动力学数据也很有限，因此对于严重肾损害患者不推荐使用本品。
对于持续性或顽固性高钙血症，重复使用唑来膦酸的时间间隔不少于7天。
（3）降钙素
起效快，一般2天左右耐药，临床使用一般不建议超过3天。
（4）激素
不建议长期使用
临床肿瘤内科手册的内容加上我后面总结出来的要点，是不是感觉面对高钙血症的时候战斗力明显提升了？
文末送福利了，重症医学专科资质培训（5C）教材版和《避免急诊常见错误中文翻译版》，两本书加起来我算算得价值元人民币了，亲们，赶紧的，留邮箱，我就打包一起发送了，处理急危重症，看完长经验。
