肾小管酸中毒的诊疗进展
2018-5-18 来源：不详 浏览次数：次肾小管酸中毒(RTA)是一类由于近端肾小管HCO3-重吸收和(或)远端肾小管泌H＋功能障碍引起的临床综合征。该疾病的致病谱广泛，常见病因包括自身免疫性疾病(如干燥综合征)、慢性肾脏疾病、药物中毒、遗传性疾病等。生化特点以代谢性酸中毒、反常性碱性尿为主；常累及多个系统和器官。本文就RTA的病因、发病机制和诊断治疗的进展进行了系统概述。
RTA的临床分型及发生机制
根据病理生理改变RTA可分为：Ⅰ型RTA(远端型)、Ⅱ型RTA(近端型)、Ⅲ型RTA(混合型)、Ⅳ型RTA(高钾血症型)。国外儿童RTA以Ⅳ型为主，而我国则以Ⅰ型最为常见。
Ⅰ型RTA的病理生理机制是远端肾小管乃至集合管H＋分泌异常降低(存在泌H＋速率下降或H＋返漏)，血与管腔尿液间不能建立适当的H＋浓度，肾脏酸化尿液发生障碍，即便体内存在酸中毒，尿pH值亦6.0。
Ⅱ型RTA是因近端肾小管重吸收HCO3-障碍所致。近端小管上皮细胞受损致使Na＋-K＋-ATP酶活性下降或碳酸酐酶缺乏，均可引起HCO3-重吸收障碍，引起血HCO3-浓度偏低。除此之外，也可引起近端肾小管对其他物质重吸收功能下降，导致范可尼综合征，如出现肾性糖尿、磷酸盐尿、尿酸尿、氨基酸尿等。
Ⅲ型RTA兼有Ⅰ型和Ⅱ型的特点。Ⅳ型RTA主要是由于远端肾小管分泌H＋功能障碍和分泌K＋受阻导致的。患者常伴有慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病等。该型RTA的主要特点是高血氯性代谢性酸中毒伴高钾血症，常伴有低肾素、低醛固酮血症，少数患者可表现为肾小管对醛固酮的反应减弱(此时称为假性醛固酮缺乏症)。Ⅳ型RTA发病的病理生理基础在于其肾小管功能紊乱与醛固酮功能不全。
RTA的诊断
RTA患者共同的临床特点为血氯增高、低血钾(部分类型有高血钾)、酸中毒、碱性尿、肾脏鱼子样结石。因此，对低血钾乏力或软瘫、多尿、高血氯性酸中毒伴尿pH值升高(6.0)者，都应警惕RTA，进行相应的实验室检查排除或确定诊断。
具体诊断标准如下：
Ⅰ型：多见于20～40岁成年人，70%～80%为女性；临床上肾结石、肾钙化多见，部分伴有软骨病或佝偻病；有低钙血症、低磷血症及高钙尿症；高血氯、低血钾性酸中毒伴尿pH5.5；不完全型氯化钙试验阳性。
Ⅱ型：多发病于幼儿期，男性多见；临床上低血钾明显，而低血钙与骨病较轻，表现为骨软化及骨质疏松；高血氯、低血钾性酸中毒；重碳酸盐再吸收试验阳性，尿中HCO3-排量15%。
Ⅲ型：兼有Ⅰ型和Ⅱ型的临床特征，尿可滴定酸值及铵排出量减少，在正常血浆HCO3-浓度下，尿HCO3-排量15%。
Ⅳ型：多有慢性肾小管间质病史，伴有中等程度肾小球滤过率降低；肾小管酸化功能障碍类似Ⅱ型RTA，但尿中HCO3-排量10%；高血氯性酸中毒伴高钾血症；尿铵减少，血肾素及醛固酮水平降低。
RTA的治疗
治疗原发病
原发病的控制或完全缓解，是RTA治疗的决定性因素之一。对于类风湿性关节炎合并RTA，类风湿性关节炎的治疗以非甾体抗炎药为主；对于干燥综合征、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮、血管炎等免疫性疾病合并RTA，一般主张应用激素和(或)免疫抑制剂(皮质激素无效者，可试用免疫抑制剂)，既可以治疗RTA又能延缓免疫性疾病的进展。
对症治疗
祛除诱发加重因素
禁用磺胺类、肾毒性药物。及早积极治疗结石、尿路梗阻，加强营养，防治感染。
低钾血症的处理
如有低钾血症存在，应补充相应的电解质及其他对症处理。补充钾盐常用枸橼酸钾口服，一般每次20ml，每日3次。用量依血钾水平而异，需长期维持。但不可口服氯化钾，只有明显低血钾(即重症低钾患者)引起危及生命的心律失常时，才可考虑静脉滴注葡萄糖氯化钾溶液(15%氯化钾10ml加入5%葡萄糖ml)至血钾达3.5mmol/L时即刻停用，一般每日补充氯化钾1.5～4.5g。
少数低钾血症患者同时存在低镁血症，可口服镁制剂，如门冬氨酸钾镁(一般每次0.5g，每日3次)。大多数RTA患者同时存在低钾血症和代谢性酸中毒，但必须优先给予补钾治疗，在低钾血症明显好转后再给予碳酸氢钠，以免在纠正酸中毒的治疗过程中加重低钾血症。
代谢性酸中毒的处理
纠正代谢性酸中毒与补充钾盐同时进行，口服或静脉滴注碳酸氢钠的用量依血HCO3-水平及呼吸代偿能力、血pH值综合判断。轻度酸中毒患者单用口服10%枸橼酸钠溶液，每次10ml，每日3次，或用碳酸氢钠片，每次1.0g，每日3次。对于严重酸中毒患者，应小剂量分次静脉滴注碳酸氢钠，待病情稳定后再改为口服碱性药物。
RTA(尤其Ⅰ型)患者常伴有尿枸橼酸盐排出增多，故可给予口服苏氏合剂(枸橼酸钠-枸橼酸合剂)，一般每次10～20ml，每日3次。此合剂不仅可补充碱不足，还可减少肾结石的发生。如出现明显肾功能不全，则尿枸橼酸盐排出减少，此时以应用碳酸氢钠为宜。
低磷血症、低钙血症和高钾血症的处理
低磷血症患者，需补充无机磷缓冲液(用磷酸氢二钠、磷酸二氢钾和蒸馏水配制而成)，每次10～20ml，每日3～5次。纠正低钙血症或骨软化症可长期口服维生素AD丸或维生素D3，每次0.5μg，每日1次，同时加用钙剂(可口服碳酸钙或醋酸钙、枸橼酸钙等)。需定期监测血钙水平，以防发生高钙血症。对于Ⅳ型高钾血症患者，可给予口服呋噻米(20～60mg/d)、布美他尼(1～6mg/d)或双氢氯噻嗪(25～75mg/d)，以增加尿钾排出。也可同时口服聚苯乙酸磺酸钠或聚苯乙酸磺酸钙，每次5～10g，每日3次，以增加肠道钾排出。
文章来源：国际内分泌代谢杂志,,37(01):56-58.
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