多发性骨髓瘤骨病发病机制及诊治原则

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多发性骨髓瘤骨病发病机制及诊治原则

多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性克隆性增殖导致的血液系统恶性肿瘤，典型临床特征为”CRAB”（高钙血症，肾功能不全、贫血、骨病），其中骨病是多发性骨髓瘤特征性临床表现之一，约75％MM患者因骨痛而就诊，70％～80％MM患者有不同程度的骨损害，80％患者X线片显示骨骼异常，包括骨折、全身弥漫性骨质疏松、溶骨改变或上述几种病变同时存在。

发病机制：

多发性骨髓瘤骨病主要发病机制是骨髓瘤细胞在骨髓腔内增殖，释放RANKL、TNF、SDF-1、IL-6破骨细胞活化因子和Dkk-1、IL-3、TGF-β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡1。瘤细胞的侵袭程度不同，骨痛轻重不一，早期常常是轻度的、暂时的、可为游走性或间歇性，病变进一步进展，骨痛可变为持续而剧烈，运动后加重。这种恶性循环的结果是产生更多的瘤细胞和破骨细胞，使骨骼广泛破坏，骨痛剧烈。

多发性骨髓瘤骨病临床表现：

多发性骨髓瘤骨病主要临床特征为骨痛，常为疾病首发症状，以腰骶部痛最为常见（70%）。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折1。

多发性骨髓瘤骨病诊断：

多发性骨髓瘤骨病诊断包括影像学检查、骨组织计量学检查及骨密度测定和生化指标检查三大类。其中影像学检查是多发性骨髓瘤骨病最常用评价方法，包括X光摄片、CT、放射性核素骨扫描（ECT）、MRI、PET-CT、骨扫描等，各项检查各有利弊。骨组织计量学检查由于为侵入性操作，且骨受累不均一，限制其应用。骨代谢生化指标可用来评估肿瘤骨转移诊断及病情监测，其中反映溶骨性骨代谢生化指标包括Ⅰ型胶原碳端肽(ICTP)，Ⅰ型胶原氮端肽（NTX），Ⅰ型胶原碳端肽(CTX)，骨唾液酸糖蛋白(BSP)等。反映成骨性骨代谢生化指标有：骨特异性碱性磷酸酶（BALP），总碱性磷酸酶(ALP)，I型前胶原氮端前肽(PINP)等。但是这类指标一直无法作为骨转移诊断的可靠方法1。

多发性骨髓瘤骨病治疗目标：

预防和治疗骨相关事件（SREs）；缓解疼痛，改善生活质量；控制肿瘤进展，延长生存期。骨相关事件（SREs）指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。

对于多发性骨髓瘤骨病，原发病治疗是骨病治疗基础和关键1，其治疗包括MM原发病治疗和MM骨病治疗。

MM原发病治疗：通过规范化治疗包括化疗、靶向治疗，免疫治疗以及自体干细胞移植，阻断或延缓多发性骨髓瘤疾病进展。通过对原发病有效控制，避免骨质破坏加重，达到治疗骨病的作用。

MM骨病治疗：减轻症状，减低骨质破坏、控制并发症。

●双膦酸盐（BPs）应用：双膦酸盐通过抑制破骨细胞介导的骨重吸收、破骨细胞的成熟以及破骨细胞骨质吸收部位的聚集，同时通过抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质从而达到修复骨质和止痛作用。根据双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，分为三代：第一代以氯膦酸二钠为代表；第二代以帕米膦酸、阿仑膦酸钠为代表；第三代以唑来膦酸和伊班膦酸为代表。唑来膦酸由于其特有的含氮杂环结构，使得其在用药方法和疗效上均有优势，故被推荐作为首选治疗药物1

表1常用双膦酸盐的推荐用法1

●临床应用过程中需