慢性肾脏病患者的降压药物治疗策略

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慢性肾脏病患者常常合并高血压，而高血压是心血管病的主要可控危险因素之一，因此控制好慢性肾脏病患者的血压对于预防心血管病的发生非常重要。

近期，《美国肾脏病学会临床杂志》发文，指导临床医师如何对慢性肾脏病患者进行降压药物治疗。

尚未透析的慢性肾脏病患者

文章指出，对于尚不需要透析的慢性肾脏病患者，如果没有使用其他降压药物的特殊适应证，推荐将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作为一线降压药物，这与美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）最新高血压指南对3期慢性肾脏病患者或有白蛋白尿（≥mg/d）或肌酐≥mg/g者的降压药物推荐一致。

二线降压药物可在二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）和利尿剂中选择，如果患者有液体超负荷的体征，或临床医生判断必须紧急应用盐皮质激素受体拮抗剂（MRB）来控制蛋白尿且在应用MRB前需要降低血钾时，可选用利尿剂。在利尿剂中，一般首选氯噻酮或托拉塞米，因为这两种药物作用时间长。

三线降压治疗的选择是ACEI或ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂三联治疗。

如果经上述三类药物足量治疗后血压仍控制不住，即出现顽固性高血压，常规添加螺内酯作为第4种降压药物。这种用法依据来源于PATHWAY-2研究，但该研究排除了3B期及更严重的慢性肾脏病患者，因此只是外推。

在防治高钾血症方面，尽管市场上已有patiromer和zirconiumcyclosilicate等新药，但专家认为，强化使用廉价的噻嗪类利尿剂或袢利尿剂或者两者联用，往往就可以控制和预防高钾血症。

已接受血液透析的患者

对于接受血液透析治疗的高血压患者，如没有使用其他降压药物的特殊适应证，建议将阿替洛尔作为一线降压药物，证据来源于HDPAL研究。

二线降压药物推荐二氢吡啶类CCB。

三线降压药物推荐ACEI或ARB。

另外，尽管早期研究提示MRB可降低终末期肾脏病患者的心血管死亡率，但由于有导致高钾血症的风险，目前作者不建议透析患者常规应用MRB。

凯德传媒编译

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