就诊指南脊柱转移瘤患者需要进行外科手
2021/12/18 来源：不详 浏览次数：次脊柱是恶性肿瘤转移最常见的部位，约30%~70%的恶性肿瘤患者会出现脊柱转移，其中5%~10%的患者会发生脊髓压迫脊柱转移瘤可导致局部疼痛、高钙血症、脊柱不稳、椎体病理性骨折、脊髓及神经根压迫症状，进而引起神经功能障碍甚至瘫痪，严重影响患者生存质量，加速死亡进程。
脊柱转移瘤的治疗方式很多，外科治疗是脊柱转移瘤治疗不可缺少且非常重要的手段。脊柱转移瘤外科治疗的目的在于缓解疼痛、重建脊柱稳定性、改善神经功能、控制局部肿瘤病灶，提高患者生存质量，为患者接受放疗、化疗以及免疫治疗等其他治疗手段提供条件，甚至延长生命。
随着脊柱肿瘤外科治疗技术和理念的进步，包括全脊椎切除、肿瘤分离手术、微创治疗等手术方式的普及和应用，脊柱转移瘤的外科治疗水平有了很大的提高。最新的临床研究表明，相对积极的手术切除，以及合理的手术时机和手术方式直接影响患者的生活质量和生存时间。
然而，大多数患者目前仍然对外科手术充满畏惧。哪些患者需要手术，需要何时进行手术，进行什么样的手术，依然困扰着广大患者。今天我们根据发表于《中华骨科杂志》年6月第39卷第12期的《脊柱转移瘤外科治疗指南》，将广大患者关心的问题进行一一解答。
一、外科手术可以帮助脊柱转移瘤患者解决哪些问题？
外科治疗可以帮助脊柱转移瘤患者有效地缓解疼痛、保持脊柱稳定性、恢复并维持脊柱功能、延长预计生存时间、更好地控制局部肿瘤病灶，协助确定诊断等（1级推荐）。最近的临床研究结果表明针对脊柱转移瘤患者可以采取相对积极的外科治疗，合理的手术时机和手术方式直接影响患者的生活质量和生存时间。
二、脊柱转移瘤患者何时需要进行外科手术？
当将发生脊柱失稳和（或）脊髓神经压迫时，建议进行外科干预［（1级推荐）。外科干预的先决条件是患者预期术后生存时间＞3个月（2级推荐）。
及时有效的外科治疗是使脊柱转移瘤患者获益并改善预后的关键因素。外科治疗可以稳定脊柱，解除肿瘤病灶对脊髓的压迫，改善患者神经功能，缓解疼痛，提高生存质量，为其他的辅助治疗创造有利条件，延长生存时间。因此，脊柱转移瘤患者预期术后生存期超过3个月即可以从外科治疗中受益。
三、脊柱转移瘤患者术前需要进行哪些评估？
脊柱转移瘤患者的术前评估主要包括：①患者的一般健康状况；②患者的临床表现（脊髓神经功能、疼痛及脊柱稳定性）；③肿瘤组织学类型、分期、既往治疗情况；④患者预后生存期的评估；⑤手术方案的可行性评估，包括手术方式、手术入路、重建方式及切口愈合（1级推荐）。
目前，脊柱转移瘤的治疗方案越来越多元化，在制定治疗决策之前，必须从多学科角度对患者进行全面、综合地评估，制定个体化的治疗策略。患者的一般健康状况、营养情况决定了对手术的耐受能力、切口及软组织创面愈合能力、后续辅助治疗的时间间隔；临床表现和症状的严重程度、肿瘤学状态及预计生存期等则决定了治疗方式的选择。
四、脊柱转移瘤患者如何选择手术方式？
对于无重要脏器转移，出现胸、腰椎单节段转移，肿瘤原发灶控制良好，且预期生存期较长的患者，在外科技术允许的条件下可考虑行全脊椎切除（enbloc）；全脊椎切除建议行前方椎体重建以及后方固定；对于病灶边界外全脊椎切除难以完成的患者，可行肿瘤分块切除（3级推荐）。
对于脊髓或神经根压迫症状明显、存在脊柱不稳或病理性骨折风险，但可耐受手术切除、责任椎体明确、预期生存期3个月的患者可行分离手术；分离手术需行可靠地重建以恢复脊柱稳定性；分离手术后必须配合立体定向放疗对脊柱转移瘤病灶进行控制（1级推荐）。
五、脊柱转移瘤患者可以进行微创治疗吗？
脊柱微创手术是指借助医学影像、显微内窥镜等特殊手术器械和仪器对脊柱疾患进行诊疗的技术和方法。因微创外科技术创伤小、恢复快、易为患者接受且符合骨转移瘤外科治疗选择的原则，越来越多地被应用于脊柱转移瘤的外科治疗。
射频消融可以改善脊柱转移瘤患者的症状，特别是在减轻局部疼痛方面有着较好的疗效，但不推荐单独使用。联合PVP或PKP可以有效缓解患者疼痛，且具有足够的安全性。但在伴有椎体后壁破损及椎弓根累及的患者应谨慎选择该术式。对于血供丰富的脊柱转移瘤，选择性动脉栓塞可以在一定程度上减少术中出血，甚至改善脊柱转移瘤患者的疼痛和神经损害症状。
六、哪些脊柱转移瘤患者可以行经皮椎体成形术？
椎体成形术的适应证：脊柱转移瘤椎体破坏，但椎体后壁相对完整，导致疼痛和轻、中度不稳定的脊柱转移瘤患者（SINS评分≤12分，1级推荐）。
相对禁忌证：①硬膜囊受压；②严重的凝血功能障碍；③伴发感染；④已知对骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，polymethylmethacrylate，PMMA）过敏；⑤妊娠；⑥一般情况差，或预期生存期3个月者（3级推荐）。
椎体成形术主要包括PVP、PKP和Kiva系统。该术式是一种安全、可靠的治疗手段，对于转移瘤引起的椎体压缩性骨折患者，在疼痛控制、神经功能改善及生活质量提高方面均优于非手术的保守治疗者。PMMA可以通过细胞毒效应、热效应及骨水泥固化阻断肿瘤的血供等产生抗肿瘤作用；热效应可以导致椎体内神经纤维变性坏死，对疼痛的敏感性降低或消失，同时骨水泥还可以为脊柱病理性骨折椎体提供结构性支撑作用。
目前，青大附院骨肿瘤科已常规开展各类脊柱转移癌的外科手术，包括enbloc全脊椎切除手术、肿瘤分块切除减压手术、分离手术、射频消融联合经皮椎体成形手术等。自年来，我科共计完成各类脊柱转移癌外科手术余例，仅年我科完成各类脊柱转移癌外科手术余例，大多数患者术后生活质量得到显著提升，极大程度改善了患者预后，目前已经作为我科的特色医疗技术常规开展。参考文献[1]中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组.脊柱转移瘤外科治疗指南[J].中华骨科杂志,(12):-.[2]BarzilaiO,LauferI,YamadaY,etal.Integratingevidencebasedmedicinefortreatmentofspinalmetastasesintoadecisionframework:neurologic,oncologic,mechanicalsstability,andsystemicdisease[J].JClinOncol,,35(21):?.DOI:10./JCO..72..
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