多囊肾曲折的诊断之路,结果竟是它hel
2022-4-9 来源：不详 浏览次数：次治白癜风的医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/
「多囊肾」是肾内科非常常见的一类疾病，医院肾内科王彬、涂岩等医生近期在KidneyInternationalReport上报道了一例以「多囊肾」为首要就诊目的的罕见Case，下面我们一起来看看这例患者的曲折诊断之路。
病例介绍
患者，女性，33岁，因「发现血肌酐升高2月余」入院。患者婚后十年一直未孕（未采取任何避孕措施），于外院查泌尿系统B超提示「多囊肾」，同时伴有血肌酐高（1.71mg/dl），为进一步明确诊断，收住肾内科。患者自幼有「癫痫」病史，曾服用抗癫痫药物控制发作，十年前停药后未再发作。患者并无「多囊肾」和「癫痫」等家族史。
体格检查
入院后查体发现患者存在多发面部血管纤维瘤，舌纤维瘤，牙龈纤维瘤，右髋部色素脱失斑（2cm×1cm）等独特表现（图1）。
图1
A、多发面部血管纤维瘤；
B、舌纤维瘤；
C、牙龈纤维瘤；
D、右髋部色素脱失斑（2cm×1cm）。
影像学检查
胸腹部CT提示肺淋巴管肌瘤，肝脏多发错构瘤、双侧多囊肾伴部分囊内出血，双肾多发血管平滑肌脂肪瘤（图2）。多囊肾囊肿CT值为8～20Hu，而平滑肌脂肪瘤的CT值在-80Hu左右，这是囊肿性质鉴别的关键点之一。另外，颅脑CT我们还发现左侧颞叶有一边界清楚的稍高密度结节影（14mm×10mm），多发钙化结节；颅脑MRI提示左侧脑室和皮质下脱髓鞘与结节（图3）。
图2
A、肺淋巴管肌瘤；
B、肝脏多发错构瘤；
C、双侧多囊肾伴部分囊内出血，双肾多发血管平滑肌脂肪瘤；
D、一例典型多囊肾影像学表现。
图3
头颅CT（A-B）：左侧颞叶有一边界清楚的稍高密度结节影（14mm×10mm）；
头颅CT（C-D）：多发钙化结节；
颅脑MRI（E-F）：左侧脑室和皮质下脱髓鞘与结节。
结合患者的特征性的临床表现和影像学改变，我们将患者临床诊断修改为结节性硬化症（TSC）。
TSC诊断标准如下
随后，我们对患者及其家属进行了肾脏疾病相关基因Panel检测，患者（先证者）基因检测结果显示：TSC2及其下游PKD1同时存在基因缺失（图4）。患者家属（母亲、哥哥）该基因位点未见明显异常。此患者最终诊断为罕见的TSC2/PKD1邻接综合征。
图4：MLAP结果（A、B的上半部分与下半部分分别为正常对照与患者样本）示：A、TSC2存在全部外显子的杂合缺失；B、PKD1全部外显子杂合缺失
讨论
多囊肾是肾内科非常常见的一类遗传性肾脏疾病，PKD1和/或PKD2基因突变是最主要的突变类型。目前B超是临床诊断多囊肾的最主要的方法，准确率超过90%。但是B超在鉴别多囊肾和TSC方面仍存在一定困难。
TSC位列中国第一批罕见病列表，肾脏受累是导致TSC患者死亡的第二大原因。但该病目前认知率低，临床表现多不典型，所以容易误诊。为了快速而准确地给出TSC的诊断，我们需从以下几点出发。首先，临床医生需仔细查体（查体可见：血管纤维瘤、口腔纤维瘤、色素脱失斑、鲨鱼皮斑、甲纤维瘤和智力障碍等）；其次，应该考虑既往史（TSC家族史及癫痫发作史）。第三，CT结果可见TSC所致肾囊肿的平均HU通常低于PKD（本例约-79HUvs10HU）。最后，特别对于非典型病例来说，基因诊断是明确诊断的关键。
有意思的是，该患者存在PKD1和TSC2双基因的外显子杂合缺失，这是由于TSC2和PKD1在「尾对尾」方向上紧邻的缘故，两者之间只有60bp的距离。TSC2和PKD1双基因缺失所导致的PKD1/TSC2连接综合征（PKDTS）患者同时具有TSC和ADPKD的特征，而且同时缺失这两种基因可能在囊肿的发育过程中起协同作用。对比单纯的TSC患者或ADPKD患者，PKDTS患者的肾囊肿更多、更大；同时，PKDTS患者大多起病更早、病情更重、预后更差。
目前，针对PKDTS尚无有效的治疗方法。已有报道表明雷帕霉素（一种mTOR抑制剂）能抑制ADPKD中囊肿的生长，并能有效控制TSC，但证据水平低且指南未明确。考虑到该患者肾外表现较轻，我们仅提供对症治疗。此外，我们建议患者终身监测血压及包括脑、肾、肺等受损器官，定期随访。另外，生育是该患者的另一重要诉求，鉴于患者存在TSC2和PKD1双基因的杂合缺失，且存在双侧输卵管阻塞，患者入院时eGFR仅为41.66ml/min，而妊娠可加速肾功能恶化。综合考虑，我们不建议这个病人怀孕。
本病例的意义在于：这是一个一波三折的罕见病诊断。因「多囊肾」及肾脏损伤首次就诊的TSC及TSC2/PKD1邻接综合征并不常见，肾内科临床医生需拓宽思路，仔细鉴别，避免漏诊与误诊。
参考文献：
YanTu,Ming-JieSheng,BinWang,etal.AWomanwith“Polycystickidneydisease”.
