近来小规模随机对照临床试验表明

血液透析滤过优于血液透析,高通量透析器能显着增加磷的清除

最早含铝磷结合剂是氢氧化铝,该药能在胃肠道形成铝磷沉淀物而有效降低血磷,但由于具有中枢神经和骨骼的毒性作用,现已很少使用

一项对127 例新进入透析患者的随机试验表明,治疗44 个月后,盐酸司维拉姆组患者比碳酸钙组有更高的生存优势晚近,一项来自国内的多中心研究观察了盐酸司维拉姆治疗维持性血液透析患者高磷血症的短期疗效,结果显示司维拉姆可有效纠正高磷血症,并能降低血清钙磷乘积和低密度脂蛋白水平

一项 sbr759 与司维拉姆的随机、对照研究发现,sbr759 组降磷效果优于司维拉姆组(83% 与54%,p 2. 活性维生素d及其类似物:

过去认为,切除所有甲状旁腺组织后机体会出现持续高钙血症诱因性低钙血症、无动力性骨病的发展和难治性骨软化症等并发症,故多采取前两种术式然而近年来的临床实践却显示在完全切除术后绝大多数患者也可测量出pth,且在长期随访后并无骨和矿物质代谢问题发生

多项实验研究已证实了西那卡塞特对透析患者shpt并发症治疗的有效性及其较好的药物耐受性欧洲evolve 研究来自法国的结果显示,入选的485 例shpt 透析患者在原有治疗基础上加用西那卡塞特12 个月后,血pth、血钙、血磷和钙磷乘积的达标率分别由2.5%、46.8%、40.0%和54.8%上升至28.8%、50.1%、49.9%和77.7%,药物不良反应发生率为7.6%,主要包括恶心、呕吐和消化不良

k/ doqi建议用于血磷大于2.26 mmol/l(7.0 mg/ dl)的患者,时间不超过4 周目前高钙血症的护理临床上应用最多的是含钙磷结合剂(如碳酸钙、醋酸钙),效果较好,尤其醋酸钙(含元素钙169 mg)比碳酸钙(含元素钙200 ~ 600 mg)的降磷效应强,且不易引起高钙血症

手术切除甲状旁腺是治疗shpt 的最后手段,临床上包括次全切除、完全切除伴自体前臂移植和完全切除三种术式,通称为甲状旁腺切除术美国和日本的k/doqi 建议采用完全切除伴自体前臂移植术治疗难治性shpt

药物耐受性尚好,用药后便秘等胃肠道症状为其较常见副作用新剂型的碳酸司维拉姆结合磷的作用与盐酸司维拉姆相同,但其诱导血清碳酸氢盐水平降低和胃肠反应发生率明显降低

因此有些学者提出每日透析、隔日长时间透析和夜间透析的透析方式来实现更好的降磷疗效另有学者指出,透析高钙血症治疗方案膜材质与膜面积对磷的清除也有影响,增加透析膜面积亦可增加血磷的清除

控制血磷是shpt 的早期治疗核心目前k/ doqi 建议ckd 3 ~ 4 期患者血磷水平要保持在0.87 ~ 1.48 mmol/l(2.7 ~ 4.6 mg/dl);ckd 5 期和行血液透析及腹膜透析的患者,血磷水平应保持在1.13 ~ 1.78 mmol/l(3.5 ~ 5.5 mg/dl)

近来小规模随机对照临床试验表明, 应用碳酸镁治疗6 个月血液透析患者的高磷血症与碳酸钙组疗效无显着性差异, 且对高钙血症的控制优于碳酸钙组

同时指出,活性维生素d治疗前必须纠正钙、磷水平异常,使钙磷乘积3. 钙受体激动剂:

透析预后与实践模式研究(dialysis outcomesand pra脑血管意外高钙血症ctice pattern study, dopps)提出,高血磷(1.97 mmol/l)、高血钙(2.5 mmol/l)和高pth(600 ng/l)是心血管事件死亡率的独立危险因素,风险比分别为1.18,1.16,1.21

一、shpt的治疗目标与现状

casr激动剂(如西那卡塞特,cinacalcet)已被用于治疗shpt,其他新药如新型磷结合剂盐酸司维拉姆和碳酸镧、选择性维生素d类似物帕立骨化醇(paricalcitol)、22- 奥沙骨化三醇(22-oxacalcitriol)等逐渐用于临床,笔者就目前shpt的治疗现状做一介绍

近年来有关shpt 发病机制和治疗的研究进展显示,成纤维细胞生长因子-23(fgf-23)作为重要的磷平衡调节因子参与了shpt 的发生和高钙血症肾炎发展;钙敏感受体(casr)是g蛋白配对的细胞表面受体,能感受到ca2+ 和mg2+ 细胞外离子活性,通过细胞信号通路调节甲状旁腺功能;

1. 控制高磷血症:

一项来自美国的关于1136 例血液透析病人(ipth > 300 ng/l)的研究表明,传统治疗加上钙敏感受体激动剂与传统治疗加安慰剂相比,pth和钙磷乘积的达标率(pth 4. 局部疗法及手术:

而kdigo的要求似乎更加严格,ckd3 ~ 5期靶目标为0.81 ~ 1.45 mmol/l(2.5 ~ 4.5 mg/dl);ckd 5期透析患者为尽量接近正常范围高磷血症的防治首先要限制磷的摄入

因此目前尚需大样本前瞻随机的临床研究来确定最优术式总之,shpt 是ckd 患者的最常见并发症之一,上述治疗措施高钙血症临床症状可不同程度的降低pth,在shpt 防治方面取得了可喜的效果但在其发病机制与防治中尚有众多未知内容,有待更加深入的研究和探索

k/doqi 建议每天摄入元素钙不超过1.5 g,当血钙> 2.63 mmol/l(10.5 mg/dl)禁忌应用钙盐近期研究最多的不含钙和铝的新型磷结合剂主要有以下几种:①盐酸司维拉姆:不含钙和铝制剂,不从胃肠吸收,通过离子交换和氧化结合肠道的磷,可有效降低透析患者的血磷,而不升高血钙除降磷外,司维拉姆对血脂亦有改善作用

2005 年公布的活性维生素d在shpt中合理应用的专家共识已经指出:ckd 3 ~ 5 期患者,在血浆ipth超过相应目标范围时(ckd 3 期> 70 ng/l,ckd 4 期> 110 ng/l,ck高钙血症临床表现d5 期> 300 ng/l),需给予活性维生素d制剂

聚苯乙烯磺酸镧是最近新推出的磷结合剂,其与磷的亲和力在ph5 ~ 7 时,比碳酸镧高5 倍,但该药尚在动物实验阶段,其临床疗效及药物耐受性有待验证

②镧制剂:包括碳酸镧、氯化镧、聚苯乙烯磺酸镧碳酸镧是一种无钙无铝的磷结合剂,组织吸收少,毒性小,多项临床研究证实碳酸镧能够较好的控制血磷和钙磷乘积,对慢性肾衰竭与透析患者具有很好的疗效和药物耐受性

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③碳酸镁:早期高钙血症的症状研究就已指出,碳酸镁可以结合饮食中的磷酸盐从而降低血磷,但因其致腹泻、高血镁等不良反应未能广泛应用于临床

钙敏感受体(ca2+sensingreceptor, casr)的发现为研制钙受体激动剂奠定了基础casr感知细胞外液钙浓度,主要在肾脏和甲状旁腺表达钙受体激动剂可模拟钙的效应,直接激活位于甲状旁腺细胞的与g蛋白耦联的钙敏感受体,从而降低血pth 水平,降低钙磷乘积水平

由于其无升高血钙的作用,故可以与维生素d制剂合用,但当血钙低于2.1 mmol/l(8.4 mg/dl)时禁用临床试验表明,盐酸西那卡塞特(cinacalcethydrochloride)在血液透析患者给药4 h 即可发现血pth、血钙、血钙磷乘积下高钙血症高血压降,增加给药剂量这种显着变化则可延长至4 ~ 24 h,并且不受血液透析的影响

局部疗法即选择性经皮乙醇注射疗法,将乙醇注入结节性增生的甲状旁腺腺体使其破坏,剩下弥漫性增生的腺体则继续给予药物治疗此外,还有研究报道将1,25-(oh)2d3 直接注入结节性增生的腺体,也取得了一定的疗效

④含铁磷结合剂:如葡萄聚糖铁、麦芽糖铁、枸橼酸铁胺、右旋糖酐铁等,由于多数铁剂的磷结合效力较低所以迄今未能在临床推广应用新近有学者提出两种基于三价铁离子的新型含铁磷结合剂,分别是sbr759 和pa21

肾脏疾病患者生存质量指南(kidney disease outcomes qualityinitiative, k/doqi)建议慢性肾衰竭引起的s高镁高钙血症hpt治疗靶目标值为血全段甲状旁腺素(intact pth,ipth)150 ~ 300 ng/l,血钙2.10 ~ 2.37 mmol/l(8.4 ~ 9.5 mg/dl),血磷1.13 ~ 1.78 mmol/l(3.5 ~5.5 mg/dl),钙磷乘积二、shpt的治疗措施

继发性甲状旁腺功能亢进(shpt)是慢性肾脏病(ckd)患者钙磷代谢紊乱和维生素d 作用减退进行性加重的适应性反应,其特征是甲状旁腺增生和甲状旁腺素(pth)过度合成和分泌,进而导致骨骼病变,增加软组织和血管钙化的风险,是心血管事件与死亡的重要预测因子

且相比之下,前两种术式shpt复发率较高一种解释认为,pth水平的缓慢升高可能是由于少量甲状旁腺细胞小巢在术中遗留下来发生了增生,而慢性肾衰竭的高钙血症颅脑损伤体内环境促进了这种增生的可能

而不同血液净化方式对血磷清除效果也有所不同除了这些透析方式的改变,磷结合剂也是目前临床应用广泛和有效的治疗手段

k/ doqi 指南推荐慢性肾衰竭患者每天磷摄入量应不超过800 ~ 1000 mg其次,充分透析是促进磷排泄的重要措施但由于磷主要分布在细胞内,在血液透析间期,细胞内储存的磷释放入血可导致血磷再次升高,这种波动不利于血磷控制