麻醉日记两例不明原因的血压增高心率增快引
2020-2-26 来源：不详 浏览次数：次案例为回忆记录，不够准确，见谅……
案例一
患者，年轻女性，体重60kg，术前检查心电未见异常，实验室检测基本正常，在静吸复合麻醉下行“双侧大腿及腰腹部吸脂术”…
入室血压/70mmHg，窦性心律，心率65次/分。
常规诱导平稳（咪唑2毫克+舒芬25微克+仙林8毫克+丙泊酚毫克），泵入丙泊酚毫克/小时与瑞芬微克/小时和吸入七氟醚1.5vol.%维持麻醉（术中有微调），手术顺利…先俯卧位吸大腿后面脂肪，再翻身吸大腿前面的脂肪……
肿胀液配比：生理盐水中加入0.5mg副肾+mg利多卡因。
用量：吸脂手术在大腿后面时，共用肿胀液大概是3～毫升，翻身后又陆续追加2～0毫升，共计～毫升肿胀液。
翻身前应用丙泊酚50mg加深麻醉，翻身顺利，异常情况是出现在翻身后半小时左右……具体情况如下：
不明原因的（在5~10分钟内）血压持续增高……心率持续增快……
血压由/70mmHg逐渐升高到/mmHg，心率由65次/分钟逐渐升高到次/分钟，显示为“窦性心动过速”，此时手术进行大概2.5小时，术中共计补液1毫升（林格0毫升+羟乙基淀粉毫升），尿量大约0毫升。
首先考虑：
麻醉变浅？加深麻醉后血压心率并没有减轻的趋势…
钙石灰失效？今天早上新换的啊…确定不会有问题。
给予对症处理：分别给予艾斯洛尔20mg乌拉地尔12.5mg后，血压心率有短时间内的降低，大概也就一两分钟吧，之后又升到原来给药前水平。
后来，考虑局麻药中毒，给予20%脂肪乳注射液，50毫升静推后持续静滴…共用脂肪乳注射液毫升，给药后大概10分钟后，血压心率开始平稳下降，手术结束时，血压心率基本恢复入室水平。
案例二
小女孩，19岁，做面部三个部位的脂肪填充，术前检查无异常……血压心率正常…
在静脉麻醉下，取一条大腿内侧的脂肪，
肿胀液配比：生理盐水中加入0.5mg副肾+mg利多卡因。
用量：大概也就肿胀液毫升左右吧
自从打肿胀液那一刻开始，患者在静脉麻醉状态下平稳状态被打破！血压心率持续增高增快…
具体血压由入室/70mmHg→/80mmHg→/85mmHg→/90mmHg…
心率由入室80→90→→→→...
排除了监护仪故障及干扰…
给予艾斯洛尔10～20mg/次只能维持一两分钟…
给予乌拉地尔注射液12.5没有明显效果…
暂停手术…
给予20%脂肪乳注射液50毫升静推，余毫升静点。
大概是用上10分钟后，（具体时间记得不清楚了）血压心率开始缓慢下降…
观察半个小时后，停止手术，患者完全清醒，送出手术室。
出室时，血压/70，心率90次/分钟。
患者是早上10点进入的手术室，11：30出的手术室，到病房观察休息……
下午16：00在局麻下完成面部填充手术…
通过两个案例，想到可能需要注意的问题：
一.局麻药中毒的机制
神经毒性反应
主要是由于阻滞大脑皮层抑制通路引起中枢神经系统相对兴奋,神经元释放兴奋性氨基酸增多,N—甲基D—天冬氨酸(NMDA)受体过度兴奋,导致神经元内Ca2+超载,一氧化氮(NO)生成增加,NMDA受体与NO及Ca2+亦介导局麻药毒性,在中枢神经系统形成NMDA-Ca2+—NO通路系惊厥发作的机制之一。
心脏毒性
可能与心肌细胞线粒体膜的肉毒碱脂肪酸转移酶(CACT)受到抑制有关。正常情况下,心肌细胞需要这一转移酶的作用将长链脂肪酸产地脂肪酰辅酶A转移到线粒体膜内,然后才能通过氧化生成ATP,从而提供心肌正常代谢的主要能量。局麻药对该酶的抑制会导致心肌对脂肪乳酸的氧化利用受阻,心肌细胞最终会由于ATP的耗竭而导致功能衰竭。
常见局麻药的毒性反应
中枢神经毒性
①前驱症状:舌或唇麻木、头痛、头晕、共济失调、面红,继之耳鸣、视物模糊、多语兴奋状态,甚至一过性意识丧失,血压升高、脉搏增快,这说明局麻药可能是通过作用于神经细胞的lA型钾通道,导致神经元的兴奋增高,从而引起中枢神经系统中毒初期的兴奋性症状
②中期(中度):面肌抽搐、四肢颤搐、呼吸急迫、血压升高,但脉搏洪大减慢,惊厥。严重时脑电图岀现癫痫波。
③晚期(重度):血药浓度进一步升高时意识消失,呼吸减慢或停止,血压下降→中枢抑制→心脏停跳。
有些可无前驱症状,突然发作,在颈丛、臂丛麻醉中尤为常见,往往因注入血管所致。
中枢抑制状态
抑制常由皮层开始向下发展至延髓,表现为嗜睡,痛觉丧失无反应,意识丧失肌肉松弛,皮肤苍白,同时血压下降,脉搏细弱,呼吸浅慢,心血管虚脱,死亡。
局麻药效和中枢毒性的关系
效力越强,浓度越高,毒性越大。例如布比卡因的效力是普鲁卡因的8倍,1/7的致死量即可发生惊厥,血药浓度的惊厥量为2~4gm,而利多卡因为5~10μug/ml。
二.脂肪乳注射液的应用：
（一）临床报道用脂肪乳解毒有效的药物有：
Na通道拮抗剂：
局麻药可卡因三环类抗抑郁药多塞平丙咪嗪阿米替林度硫平氟卡尼丙胺苯丙酮
Ca通道阻滞剂：
维拉帕米地尔硫卓
β受体阻滞剂：
心得安卡维地洛
其他：
氟哌啶醇
（二）脂肪乳注射液理论依据（局麻药中毒）
1.脂质沉积理论：
脂肪乳会对脂溶性药物产生一种药理性沉积效应。脂肪乳能提取组织中的局部麻醉药物到脂质相中,导致组织中药物浓度下降,从而达到减轻药物毒性的目的。亲脂性局麻药分子溶于高脂血浆,从而被“隔离”与组织外,使其不易进入组织。ωLitz等分析了脂肪乳剂输注前后局麻药的药代动力学,发现甲哌卡因的血清水平在脂肪乳输注后迅速降低,远快于其半衰期,从而证实了“脂质库”假设。
2.增加心脏能量供应：
脂肪酸是心脏在非应激状态和静息状态中产生心肌ATP的主要底物。心脏缺血或心衰时,大量脂肪酸供给改善了心脏功能。
3.离子通道理论：
脂肪乳可能通过增加细胞内钙浓度来恢复心肌细胞功能。
4.布比卡因之所以能引发严重的心脏毒性,主要是由于它能够强力抑制脂肪酸在细胞线粒体膜上的转运,使心肌细胞代谢异常并最终导致难以纠治的心肌功能抑制。而脂肪乳剂则可以在其中扮演刹车的角色,类似于“胰岛素—葡萄糖”疗法的效应。
脂肪乳剂可能通过増加细胞内的游离脂肪酸浓度,从而逆转局麻药对心肌细胞线粒体的肉毒碱脂肪酰转移酶(CACT)的抑制,恢复心肌细胞通过脂肪酸氧化产生ATP的能力。Stehr等发现离体心脏上即使脂质的浓度低于其能降低局麻药血清水平的有效浓度,它依然能拮抗布比卡因所引发的心肌抑制。
（三）适应症及禁忌症：
很高的脂溶性药物；
局部麻醉药物:布比卡因；
抗精神病药:安非他酮、喹硫平、文拉法辛、舍曲林、佐匹克隆、三环类抗抑郁药物；
心血管药物:
钙拮抗剂:维拉帕米、地尔硫卓
β受体拮抗剂:普奈洛尔
适应症:
血流动力学不稳定、休克、房室传导阻滞、恶性心律失常等；
持续抽搐；
常规治疗,包括液体复苏、血管活性药物等治疗无效。
相对禁忌:
过敏体质:大豆、鸡蛋过敏者;
肝病;
脂代谢紊乱。
（四）用法用量
大不列颠和爱尔兰麻醉师协会(AAGBI)在年发布了官方指南
在治疗局麻药物中毒导致的心搏骤停中：
①1min内注射完1.5m1/kg的20%脂肪乳剂;
②同时以15m1/kg/h的速度注射20%的脂肪乳剂;
③如果有效血流动力学的心脏功能不能恢复,单次剂量注射最多可重复两次,三次用药的间隔时间在5min内,首次注射5min后继续注射的速度需要增加至30m/kg/h；
④20%脂肪乳剂需一直使用至血流动力学稳定或累积量超过12ml/kg。
（五）副作用
1.高脂血症及胰腺炎
2.ARDS:可増加肺动脉压、增加肺内分流、肺血管阻力,并降低氧分压;可能与脂肪栓塞有关。降低输液速度;用中链脂肪乳可以避免。
3.脂肪过载综合症:高血脂、发热、肝脾大、黄疸、贫血、白细胞减少、血小板减少、凝血功能异常、抽搐、昏迷
4.检验受干扰:低血糖、白蛋白、血镁等。
三.吸入麻醉药与副肾结合应用，可以诱发心率失常？
吸入麻醉药
（一）氟化类吸入麻醉药诱发心律失常的机制
强化循环内儿茶酚胺的致心律失常效应；
独立因素；
与其它药物的相互作用。
（二）诱发心律失常的电生理学基础
1.延缓传导速度；
2.缩短不应期；
3.缩短动作电位持续时间；
4.浦肯野氏纤维与心室肌纤维不应期持续时间存在差异；
（三）不同麻醉药麻醉下,输注肾上腺素诱发心律失常的阈值浓度比较
氟烷(FET:0.87%)肾上腺素浓度(38.7ng/m1)
安氟醚(FET:2.2%)肾上腺素浓度(ng/m1)
笨巴比妥(30mg/kg,I.V)肾上腺素浓度(.5ng/m1)
（四）皮下或粘膜下给予肾上腺素时,根据吸入麻醉药-肾上腺素剂量-反应曲线指导吸入麻醉药的使用
致心律失常的肾上腺素ED50浓度
氟烷2.11±0.15ug/kg
安氟醚10.9±8.9ug/kg
异氟醚6.72±0.66ug/kg
（五）强化儿茶酚胺-吸入麻醉药相互作用性心律失常的因素
1.禁食
降低肾上腺素性心律失常的阈值浓度
无禁食阈值浓度10.9ug/kg
禁食24小时2.2ug/kg
机制:禁食性脂肪酸浓度↑→心肌细胞膜对肾上腺素刺激的敏感性↑
2.促进儿茶酚胺释放
阻断消除(抑制降解与再摄取)抑制磷酸二酯酶活性的药物
→增强吸入麻醉期间肾上腺素诱发心律失常敏感性。
3.药物因素:
氟烷：麻醉心律失常的发生率较用其他吸入麻醉剂高。氟烷可延长房室结的功能性不应期,从而在于导致房室阻滞;氟烷也能延长浦肯野纤维的传导时间及抑制心室内传导,易诱发折返性心律失常。此外它尚能增加心肌对外源性肾上腺素的敏感性,降低肾上腺素引起心律失常的阈值。
安氟醚:轻度增加N及C2+内流作用,并能提高心肌对肾上腺素及去甲肾上腺素的敏感性,从而诱发心律失常。
异氟醚:有抑制跨膜C2+内流作用C2+通道阻滞剂能强化异氟醚对窦房结的抑制作用。
安氟醚和异氟醚对窦房结的自律性及房室传导具有浓度依赖性的抑制作用,但对希氏束心室及浦顷野纤维或心室肌的传导时间影响较小。
七氟醚与地氟醚：均增加交感活性,地氟醚可增加心率,而七氟醚则不明显,两者均不增加外源性肾上腺素引起的心律失常。
文章部分来源：围术期心律失常的病因与处理，医院麻醉科王天龙教授
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