ST段抬高只想到心梗这26种情况你

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在临床工作中，提到ST段抬高，我们除了会条件反射般想到心肌梗死，还有以下这些常见病因。表格来源：改自NEnglJMed然而，除上述常见病因外，仍有少数病因以个案的形式报道。本文重点阐述这些引起ST段抬高的少见病因，希望以此丰富我们对ST段抬高病因的了解，避免临床工作中的误诊。

高钙血症

没有看错，低钙血症和高钙血症均可导致ST段抬高，但高钙血症所致ST段抬高较少见。目前有关高钙血症引起ST段抬高的机制还未明确，有种解释是QaTc间期的缩短使得ST段抬高。高钙血症心电图还可表现为QT间期缩短、T波倒置、PR间期延长、QRS波增宽。主要见于维生素D中毒、乳碱综合征、甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤等。例：一例游离钙浓度2.52mmol/L的乳腺癌患者，急诊心电图V1～V3导联出现ST段抬高。该患急诊心电图V1～V3导联出现抬高（A）；急诊4个月前心电图正常（B）图片来源：MethodistDebakeyCardiovascJ不同血钙浓度下V1导联的ST段改变图片来源：MethodistDebakeyCardiovascJ

脑出血

年Byer教授等首次报道了蛛网膜下腔出血患者的心电图改变。其心电图可表现为ST弓背向上或水平型抬高、ST段低平、T波倒置、病理性Q波、QT间期延长、U波出现等。脑出血时可出现自主神经功能紊乱、电解质紊乱、颅内压增高等造成心肌损害，从而发生心电图改变。此外，脑出血急性发作时也可导致Takotsubo心肌病，从而出现ST段抬高。例：一位肌钙蛋白T：.4ng/l，CK：U/l的蛛网膜下腔出血患者误诊为STEMI。（a）心电图示V2～V6、I和aVL导联ST段抬高，V1～V3导联Qs波；（b）脑部CT示蛛网膜下腔出血和脑室出血；（c）造影示远端颈内动脉瘤；（d）动脉瘤线圈闭塞后造影图片来源：EurHeartJAcuteCardiovascCare

心脏肿瘤

ST段抬高多见于转移性心脏肿瘤，原发灶可来自于肺癌、乳腺癌、食管癌、甲状腺癌等肿瘤，以肺癌多见。ST段抬高大多数发生于前壁或侧壁。其病理机制尚不明确，有种解释是肿瘤周围炎症、坏死组织中钾离子转移产生电位差以及邻近肌纤维的牵拉产生有害电流所致。例：一例肺鳞癌患者因呼吸困难就诊时，心电图示V1～V2导联ST段抬高。该患心电图示V1～V2导联ST段抬高（A），行PCI术后（C），复查心电图示V1～V2导联ST段仍抬高(B)图片来源：BMJCaseRep该患胸部CT示前纵隔肿瘤浸润至心包腔、右室游离壁、右室流出道图片来源：BMJCaseRep

气胸

年Slay教授等首次报道了气胸患者心电图可出现ST段抬高表现。约25%的气胸患者心电图会发生改变，可表现为：电轴右偏，QRS波改变，T波倒置，ST段抬高。气胸发生时，胸腔内气体可改变心脏轮廓，加压于心脏和冠脉诱发缺血，此外回心血量减少，心排出量减少，进一步加重心肌缺血，从而心电图发生改变。例：一位气胸患者的心电图示前壁导联ST段抬高。该患气胸时，前壁导联ST段抬高（A）；胸腔穿刺后，前壁导联ST段回落（B）；该患胸片示右侧气胸（C）；胸腔穿刺后，肺复张几乎完全（D）图片来源：CaseRepCritCare

急性胰腺炎

急性胰腺炎出现心电图改变已被描述50年余。约50%的急性胰腺炎患者心电图会出现改变，一般表现为复极化异常、心动过速、左前分支传导阻滞、ST段改变。急性胰腺炎心电图表现为ST段抬高的可能原因包括：1.低血容量和低血压引起冠脉灌注不足；2.电解质紊乱；3.蛋白水解酶引起心肌损害；4.继发于急腹症的血管迷走神经刺激。例：一位急性间质性胰腺炎患者心电图示ST段抬高。该患心电图示II、III、aVF导联ST段抬高1mm，V3导联ST段抬高2mm图片来源：CaseRepCardiol该患腹部CT示急性间质性胰腺炎图片来源：CaseRepCardiol

急性胆囊炎

目前胆囊炎引起ST段抬高的机制尚未明确，其可能原因为胆囊炎发作时剧烈的疼痛刺激，反射性引起冠状动脉痉挛、收缩至心肌严重缺血、缺氧，从而导致心电图发生ST段抬高的改变。ST段抬高可见于下壁导联和前壁导联。急性胆囊炎发作时，V1～V4导联ST段抬高图片来源：内科急危重症杂志治疗7日后，V1～V4导联ST段回落至基线图片来源：内科急危重症杂志冠脉造影未见明显狭窄图片来源：内科急危重症杂志

嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤发作时，随着儿茶酚胺的大量释放，兴奋血管平滑肌上α受体，导致冠状动脉痉挛，心肌耗氧量增加，心肌缺血，从而心电图表现可类似急性ST段抬高型心肌梗死。嗜铬细胞瘤发作时约65%～70%的患者存在心电图异常，包括ST段抬高或压低，T波低平或倒置，甚至出现病理性Q波。例：一位嗜铬细胞瘤危象患者的心电图表现。该患入院时心电图（a）示V1～V6导联ST段弓背向上型抬高0.1～0.4mV，入院12h后心电图（b）示ST段回落，未形成Q波图片来源：中华心血管病杂志该患肾上腺CT示右肾上腺巨大肿瘤图片来源：中华心血管病杂志

甲状腺毒症

甲状腺毒症发作时，通过增加冠脉对血管收缩剂的敏感性和降低对血管扩张剂的敏感性，诱发血管痉挛，进而心电图发生ST段抬高改变。但与心绞痛相关冠脉痉挛的区别在于，其可发作于一天中的任何时间。甲状腺毒症的心电图还可表现为窦性心动过速、心房颤动等。

膈肌上抬

膈肌上抬时，心脏及心外膜冠脉受压，从而ST段出现抬高。膈肌上抬的心电图除可表现为ST段抬高外，还可表现为位置性Q波、电轴左偏或转位。膈肌上抬可见于胃扩张、食管裂孔疝、膈疝、肠梗阻等疾病，并已有相关文献报道。例：一位Ogilvie综合征患者，胸闷发作时II、III、aVF、V4、V5及V6导联ST段抬高。图片来源：JElectrocardiol该患者二维超声表现A：白色箭头示右心房游离壁坍塌；B：收缩期左心室切面的几何形状；C：继发于膈肌抬高的心脏下外侧段变形图片来源：JElectrocardiol该患极度扩张的肠袢和胃引起膈肌上抬从下方压迫心脏两侧（A）；红色箭头示抬高的膈肌从下方压迫心脏（B）；橙色五角星示抬高的膈肌压迫心脏（C）；肋骨压迫左前降支（D）图片来源：JElectrocardiol

硫化氢中毒

硫化氢是剧毒气体。它可抑制线粒体细胞色素C氧化酶，从而造成呼吸麻痹和缺氧相关改变。心肌组织对氧需求高，对缺氧尤其敏感。硫化氢中毒的循环系统表现包括心绞痛发作、心肌梗死、心律失常和心力衰竭。硫化氢中毒可迅速降低心肌收缩力和心输出量，数分钟内导致心脏骤停。硫化氢中毒时心电图表现与急性心肌梗死类似。医院曾报道过硫化氢中毒后，患者心电图ST段出现抬高的案例（如下）。例：一例硫化氢中毒患者，心电图示窦性心动过速，除avR、V1导联外，胸导联和肢体导联出现弥漫性ST段抬高。图片来源：JEmergMed此外，其他物质，比如：氯氮平、可卡因等，也可导致ST段抬高，甚至诱发心肌梗死。综上所述，ST段抬高的病因多样，并非心肌梗死的专属，同样，上述少见病因也无特征性心电图改变，临床工作中需结合患者个体情况具体分析。责编：丽雅投稿：wangliya1

dxy.cn题图来源：站酷海洛

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