外科输尿管结石直接做SUB吗你还是想

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输尿管结石

往往不能及时确诊，这也增加了不可逆性肾盂积水的风险。猫的上泌尿道结石可以是病因，也可以是肾功能不全的结果。阻塞发生部位和持续时间的不同会诱发不同临床症状，这也是确诊困难的原因。

输尿管阻塞相关研究

近期的北美出版物指出猫的上泌尿道结石病例有所上升（过去20年间增加了10倍）：其中95%为草酸钙结石，也有部分是出血性结石。输尿管结石会造成输尿管狭窄，使动物易发生输尿管堵塞。发病的平均年龄为7+/-3.5岁[1-14岁]。没有性别倾向。缅甸猫、暹罗猫、波斯猫和家养短毛猫易发病。

一份健康犬的研究中显示，输尿管阻塞7天后肾小球滤过率减少35%，14天后减少54%。虽然没有针对肾病动物的研究，但应该认为患病动物的肾小球滤过率降低情况可能更为明显。

理论上，双侧输尿管阻塞被认为输尿管结石是导致肾衰的原因（这种情况可能发生但很少见）。

单侧输尿管结石的猫不常出现肾衰。脱水造成的肾前性肾衰会增加输尿管阻塞的发病率。如果曾经发生过阻塞性疾病，则对侧肾会出现异常、不规则、较小及功能损伤。经常能在这种病例（猫）中看到不对称的双侧肾脏，一侧很小，另一侧很大。曾经发生过阻塞性疾病的猫在数天或数周后成功地将结石清除，之后这一侧肾脏开始萎缩并失去部分功能。当另一侧肾脏发生阻塞时，健侧的肾脏无法提供足够的滤过作用，动物开始出现尿毒症。最后，不应忽视这些猫出现肾盂肾炎的可能性（常波及双侧肾脏）。这些动物中大约有1/3存在泌尿道感染。

临床症状

临床症状与急性或慢性肾病症状相同。最常见的临床症状为：食欲减退、精神不振、呕吐、多饮多尿以及体重减轻。与下泌尿道结石相关的排尿行为改变也有可能出现，但很罕见（尿频、排尿困难）。与人类相比，只有10%会出现急腹症症状。也存在没有临床症状的病例，这种病例的结石通常是由于其他病因进行影像学检查时才会被发现。

影像学检查

最终的诊断是基于X线，超声和CT扫描。可见不透性结石(草酸钙和鸟粪石结石)。X线可以明确结石的位置和数量。然而，难以发现小于2mm的结石，不能评估阻塞、输尿管和肾盂的扩张程度。X线的灵敏度较好(77-%)，但在鉴别输尿管阻塞、位置及侧化困难时特异性较低。肾、输尿管超声检查可较好地观察肾实质及评价阻塞情况(图5和图6)，灵敏度是81%。超声与X线相结合的灵敏度为90%。在此背景下，CT扫描的敏感性尚未得到评估。然而，它的灵敏度仍然优于X线检查(更好的空间分辨率)(图7)。

图5：多肾盂肾脏超声

图6：输尿管超声：输尿管扩张及输尿管结石

图7：输尿管结石的腹部CT

肾功能评估

肾功能(尿素氮，肌酐)的评估是必不可少的。电离测试(钾、磷、钙、钠、氯)可以确定相关的并发症，如高钾血症。它常与双侧输尿管阻塞有关并且由于其致命后果，必须尽快处理。钙血症障碍并不罕见，15%的猫在诊断时是高钙血症，22%是低钙血症。猫经常贫血(48%)，病因是多因素的：与促红细胞生成素缺乏、出血、慢性炎症和血液稀释有关。

内科治疗

内科治疗，特别是液体复苏，应尽快进行。唯一的例外是双侧输尿管完全阻塞，在这种情况下，最好立即考虑绕道技术(肾造瘘管，或双侧放置皮下输尿管旁路系统（SUB）)。对于因临床情况不能考虑长时间手术的动物，可术前放置肾造瘘管来暂时清除阻塞并且在输尿管手术前稳定动物病情。

方案建议：

使用0.45%氯化钠和2.5%葡萄糖(分别占1/3和2/3)以40-60ml/kg/天的剂量进行液体维持纠正水合作用。根据动物的电解质状态，可能需要纠正高钾血症和/或酸中毒。

利尿剂：利尿剂可迫使某些小结石通过。只有当结石的大小和形状直径不大于2-3mm时，才推荐这种技术。需要使用影像学技术定期重复监测确认输尿管结石有无通过(理论上，24-48小时足以确定这种治疗的效果)。在实践中，甘露醇的初始用量前数分钟内为0.25-0.5g/kg，接下来的24小时内按照1mg/kg/min连续输注。心衰动物禁用甘露醇。为了防止可能损害肾功能的脱水，动物在使用利尿剂时必须保持适当的水合状态。

抗痉挛和肌松药：应用抗痉挛药(如间苯三酚)和肌松药(alfuzocin0.1mg/kg/天，阿米替林，5mg/猫）可限制输尿管痉挛并且促进结石排出。

镇痛药：丁丙诺啡用量0.01mg/kg，每日3次。

抗生素：抗生素的选择必须以培养和敏感性为指导。一线治疗是使用头孢菌素和喹诺酮类药物。

必须定期评估内科治疗的效果。17%的病例出现了结石的移位，但只有10%的病例观察到阻塞得到缓解。这种治疗方式对于远端三分之一的结石和直径小于2-3mm的结石更有效。尝试48小时的药物治疗，每12小时评估肾功能和电解质。每天用超声监测肾盂扩张和结石位置。

在开始内科治疗后48至96小时内作出的手术决定，依据以下信息：

●生化指标的优化(尤其是肌酐没有降低)

●X射线监测(无结石移位、大小和数量计数)

●超声监测(肾盂大小无减小)

●动物的总体情况(能够进行麻醉)

●主人意愿

如果不进行手术，仅治疗的死亡率就超过30%，70%的猫在1个月时出现持续性氮质血症并且1年生存率为66%。

手术

可使用的手术类型很多。对于终末期肾积水患犬，如果对侧肾脏正常，建议行肾输尿管切除术(图8)。

图8：患犬继发于输尿管结石的终末期肾盂积水

如果是单一的输尿管结石，通过腹中线开腹暴露输尿管。评估输尿管是否有坏死、狭窄和结石近端扩张等任意迹象。如果尿石离膀胱很近，就可用手指轻轻按压，将其推入膀胱。或牺牲输尿管远端，做输尿管造口术。

大结石也可行输尿管切开术，可在结石上做纵向或横向切口。检查输尿管通是否通畅后，用6-0可吸收缝合线连续闭合切口。主要的短期并发症是伤口裂开和形成尿因性腹膜炎。主要的长期并发症是形成输尿管狭窄，这将需要通过输尿管切除和吻合术或放置皮下输尿管旁路系统(SUB)作为后续治疗。

输尿管支架已被推荐用于治疗输尿管结石。支架可以正向放置或逆行放置。它们也可以在透视下逆行放置。输尿管支架置入术是急性阻塞期实现肾盂减压的有效方法，但常常需要进行输尿管手术来进行插入。输尿管支架植入术也可以为复发性输尿管结石的治疗提供长期的预防，但是需要不断的监测，因为支架移位、阻塞(结痂)或断裂可能会影响其功能，需要矫正。有证据表明相当大比例的猫(两项研究中约30%)因无菌性膀胱炎导致下泌尿道症状的，推测与支架的存在有关。支架的存在也与慢性腹痛和不适有关。现在，皮下输尿管旁路系统(SUB)被用来代替支架。

SUB手术

（该手术在CertSAS外科专科国际证书课中有具体讲解和实操）

对于多发性结石，狭窄或破裂的输尿管，或作为第一个意向手术，皮下输尿管旁路系统（SUB）是首选。

该系统是一个输尿管的解剖外的绕道装置，因其不从输尿管内部通过，故克服了猫输尿管小或因为狭窄阻塞加重的问题。该装置可以放置得更快，更简单；更大口径的管路和通过皮下端口冲洗系统的能力潜在地降低了随后阻塞的风险。建议在透视指导下放置SUB，但也可以在没有任何术前成像的情况下放置。通过肾脏造口术在肾脏内放置一根猪尾导管，在膀胱内放置另一根，两根导管经皮下连接至分流口(图9)。

图9：一只猫的侧位X线片，它的左肾有一个皮下输尿管旁路系统(SUB)

肾造口导管

采用改良Seldinger技术放置。

一个18ga的套管针导管用于从肾脏的尾端穿刺进入肾盂（如果肾盂是8mm）。如果肾盂小于8mm，则通常放置输尿管造口导管，从肾后外侧对其上方的脂肪进行分离，将导管顶端插入输尿管近端。

一旦获得尿液并进行培养和敏感性测试，一根0.”J形尖头引导丝通过18-ga导管进入肾盂内盘绕，小心避免造成肾盂或输尿管穿孔。

一旦整个J形头位于肾盂内，移除18-ga导管，同时用止血钳小心地将导丝固定于肾包膜上，以避免导丝丢失。

6.5F具有空心套管的导管，沿着导丝进入肾实质。一旦进入肾盂，空心套管就会回缩，因为导管被推进到导丝上，在肾盂内形成了一条猪尾导管。注意确保不透明的黑色标记物位于肾盂内，因为这标志着导管的最后的开孔处，它应该始终位于肾盂内。

移除导丝，然后轻轻拉紧锁定绳，以防止导管移位。小心一点以确保它不会拉得太紧，否则会使肾盂内的猪尾导管发生扭曲。

在绳子和导管的连接处用止血钳夹住绳子以保持张力。

将涤纶垫片沿着肾导管轻轻向前推进至肾包膜，使导管在肾盂内保持良好位置。

在涤纶垫片和肾包膜之间涂上无菌氰基丙烯酸酯胶，以保证安全性和防止渗漏。

用止血钳轻轻按压肾包膜上的涤纶垫片，直到胶水凝固。

放置膀胱导管

使用3-0可吸收缝线（monocryl）在膀胱的顶部进行荷包缝合。如果要植入双侧SUB，那么每根导管都应该放置在离中线不远的位置，以便两根导管都尽可能地靠近膀胱顶。

在这个荷包缝合的中心，插入18-ga的针上导管，技术与插于肾脏上时相同。

涤纶垫片和硅胶套从黑色标记的末端向下朝尾端推进约5mm，这样在膀胱中就不会有多余的导管。

进入膀胱后，将导管推进，直至涤纶垫片抵住膀胱浆膜表面，并用荷包缝合固定。

使用3-0monocryl可吸收缝线，用3或4根缝线将涤纶垫片缝合至膀胱壁（全层）。

无菌氰基丙烯酸酯胶用于进一步将其固定在膀胱浆膜表面。注意要确保导管不要插入膀胱太深否则会引起刺激。如果膀胱小，须将猪尾导管向后拉，甚至要调整涤纶垫片和硅胶套管。此外，应注意确保锁定环不能太紧而被扭结或太松占据膀胱额外的空间。

将肾造口导管同侧腹侧切口外侧的皮肤和皮下组织直接分离至腹部肌肉组织。轻柔地将两根导管都穿过体壁。这些导管穿透体壁的位置非常重要。创建的近端孔应距远端孔约10cm。然后用止血钳穿透腹壁。

肾造口导管连接到端口的尾部，膀胱造口导管连接到头部，保持到端口距离轻微弯曲，有助于防止扭结。

用止血器的尖端小心地夹紧导管末端的锁紧绳，使其与导管一起穿过体壁。一旦导管穿过体壁，绳子就会被锁住并且蓝色的袖状皮瓣就会被放在导管的末端（首先是锥形的一端），同时手动将绳子拉紧以保持锁紧。

将分流口的卡口推进至导管内。一旦卡口的第一个横档在导管内，绳子就会被夹在卡口和导管之间，这样就能锁住绳子。然后用11号刀片与末端齐平切断细绳，紧贴金属卡口，要小心避免有任何多余的细绳留在导管外，因为这可能是泄漏的部位。

将导管完全推进到卡口上，使其位置正好。将预置的蓝色套管推进导管到端口。同样的方法也适用于其他导管。

一旦系统关闭，就要进行泄漏测试。

分别用手指压迫肾脏和膀胱端导管，使用Huber针向系统中注入生理盐水，确保端口和蓝色罩的连接处没有泄漏。

泄漏测试后，将端口缝合到腹侧体壁的腹直肌鞘上（使用不可吸收的合成3-0聚丙烯线），端口上4个小孔都完成缝合，以确保端口的安全。

术后，该装置的阻塞（平均3.5天）几乎总是与血栓的形成有关。这在8%的病例中发生。这些病例中，有一半可以通过向SUB端口注入1ml组织纤溶酶原激活剂(TPA)轻松解决。在失败的情况下，需要更换导管。

第二次手术后的住院时间要延长1天。该装置的矿化（结痂和随后的阻塞）在24.5%的猫中长期存在，平均时间为天。这些病例中有一半发展成输尿管未闭，不再需要SUB导管更换。另一半患者确实需要更换，平均住院时间为2天，%存活出院。

术后护理

自从开始使用EDTA-乙二胺四乙酸(T-FloLocTM)进行预防性冲洗以来，矿化率已降至4%并且术后感染率已降至2%。6%的猫在使用SUB装置后出现排尿困难。这些猫在放置SUB之前大多有排尿困难的历史，这是不放置SUB的主要原因。8%的猫有慢性尿路感染的记录，大多数长期有不止一种感染的猫在放置SUB时也有感染。

SUB冲洗建议包括术后1周、1个月及之后每3个月冲洗一次。在冲洗过程中，每3个月采集一次尿液样本进行分析和培养，然后注入一种名为四钠乙二胺四乙酸(tetra-EDTA)或T-FloLocTM的新溶液。这种物质有助于防止结石材料堵塞和生物膜的形成。它也可用于清除部分矿化装置和清除与生物膜相关的复发性感染。这种手术通常不需要任何镇静或麻醉，在超声引导下以最小限度的保定仰卧位进行，可以更经常地在有结痂高风险（如高钙血症、设备矿化史）或感染（如术前感染）的患者中进行。总体MST为天（范围为0.25到天）。

输尿管结石

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