彭晖在肾内科当好医生侦探

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中山三院肾内科主任、主任医师彭晖

到医院（下面简称“中山三院”）就诊时，阿英已经到了崩溃的边缘。30多岁的她肌酐超出正常值的3倍多，持续水肿、蛋白尿，反复出现腹水，辗转江医院，做了肾穿和各种检查也没能查出病因。肌酐仍在继续上升，尿毒症也一步步逼近。

医院肾内科主任、主任医师彭晖看了阿英带来的一大沓资料陷入沉思：换成他们，要做的也是这些检查，一定有什么被漏掉了。

她请阿英将之前的肾穿病理片借了过来，经过反复阅片，最终在电镜里发现一个关键细节——电子致密物沉积。在进一步免疫电镜检查后，最终确诊阿英是一种免疫球蛋白A为主的单克隆免疫球蛋白沉积导致的肾损伤。这是一种非常罕见的浆细胞疾病，经过查阅文献，此前国内尚无报道，国际上也只有十几例。

这种疾病经过合理的化疗，基本可以阻止肾脏病进展到需要透析的程度，而如果没有找到病因，她将同时面临尿毒症和风险相当于肿瘤的血液病的困扰。

类似的故事，在彭晖24年从医生涯中多次上演。肾内科的疑难病例有时候就像悬疑小说，医生也要当当疾病领域的名侦探柯南，彭晖经常在一团乱麻的病情中反复推敲，成功锁定破案的线索。

01

像侦探一样推敲病情

找到彭晖的时候，40多岁的华叔肌酐已经超过umol/L，B超显示肾两侧有很多结石，症状指向肾结石造成的梗阻性肾病，通常情况下，约3个月后，他的肌酐将达到～umol/L，从此开始终身透析。

但是，一个细节引起了彭晖的怀疑：华叔有轻度高钙血症，血液中嗜酸性粒细胞高出正常值的10倍，这些都不是肾结石导致的肾衰竭症状。

继续查，X光和CT报告提示华叔双肺有类似粟粒性肺结核的表现。彭晖最终给出了不同的结论：罕见的结节病。“病人没有发烧、呼吸困难等粟粒性肺结核的典型症状，而结节病可以解释前面的种种细节。”她决定给予激素治疗，病情很快被控制住，华叔肌酐降至，终于没有陷入终身透析的厄运。

提起这个病例，同科室的医生给出了一个大写的服字，用“胆大心细”来形容——放过任何一个隐蔽的细节，病人都会在几个月内发展为尿毒症；而且粟粒性肺结核与结节病是完全相反的两种诊断，抗结核治疗不能用激素。

“有些时候，诊断报告和临床表现会打架，做决断有风险，但作为医生，你必须承担这个风险。”提起这次冒险经历，彭晖表示。

▲彭晖带领科室医生查房

一名尿毒症患者做深静脉穿刺，造成常见的动脉损伤，接下来的病情进展可以用按下葫芦浮起瓢形容，止不住的全身出血更让患者家属陷入绝望。彭晖继续发挥一名医生侦探寻踪觅源的能力，查出患者是罕见的创伤诱发Ⅴ因子缺乏导致的全身凝血功能异常，并最终抢救成功。10年过去，这名患者依然在中山三院透析，精神状态还不错，每次遇见彭晖，都要咧开嘴露出一个大大的笑。

一名60多岁的尿毒症患者已经开始血透了，在彭晖建议下通过肾穿找准病因，激素治疗后肌酐数值从多降至多，摆脱了透析。

“当你抓住的细节用目前的诊断无法解释的时候，研究它、追踪它，细节会带你找到病人的原发病，给你意想不到的好结果。”彭晖传授诀窍。

02

将医嘱讲到病人心坎上

要侦破的不只是病情，还有病人的心理。在漫长的透析过程中，尿毒症患者很容易出现抑郁情绪，有些甚至会自称“等死的人”。这时候，医生除了治病，还得医心。

老病号有个印象：彭医生复诊喜欢跟他们聊天，聊工作、也聊生活，出诊室的时候自己心情总能好一些。看似漫无目的，其实背后也有战术，她在了解患者的心理状态，以便有针对性地给予积极的心理引导。彭晖心里储存了很多尿毒症患者长期生存的病例，有需要的时候就拿出来给患者打鸡血，她讲得最多的是在肾脏病学界透析时间最长的已经超过46年的故事。

“现在科技这么发达，谁知道以后尿毒症是不是可以治愈？会不会有人造肾脏？你要做的就是好好保重身体，等到那天。”30多岁的小荣确诊尿毒症的时候，感觉人生只剩下黑色，辞掉工作、告别社交，每天宅在家里玩游戏，有时候会崩溃大哭，后来，彭晖这句话激起了他的求生欲。

现在的小荣经营着一家网店，闲时和朋友小聚，享受阳光和风景，在和慢性病的和平共处中，渐渐也过出了几分岁月静好的味道。

▲彭晖在查房中和患者沟通病情

普通的慢性肾病患者不至于对人生绝望，但多年坚持按时吃药、合理饮食也是项巨大的挑战。提高依从性的第一步，是要让他们把自己的病情听明白。

刚开始，彭晖也很苦恼：心里明白咋回事，但跟完全没有医学背景的患者怎么也讲不清楚。她做起了笨功夫，将患者的问题记下来，总结他们最关心什么，把自己假装成患者自问自答，对于一些太专业的解释，她尝试拿大家熟悉的知识打比方。解释得多了，渐渐摸清了患者的思维，讲病情也从费力不讨好转向简明高效。

经验丰富了，说医嘱也能玩出花样。尿毒症病人容易出现高钾血症，很多患者都会关心饮食宜忌，却又总记不住，彭晖给了他们四个字——“扫黄打黑”，黄色、黑色等深色的水果，如香蕉、柚子、芒果、桂圆、樱桃等，不宜多吃。

有时候，彭晖也会变得很严肃。对于一些依从性差、症状缓解了就自行停药的患者，彭晖会有意把后果往严重里说，让他们引起足够重视。

03

当好侦探还要管得宽

对于慢性肾病患者而言，除了坚持服药，正确服药也非常重要。问诊的时候，彭晖总要让患者把正在服用的药物都讲清楚。

深圳来的阳叔是名尿毒症患者，准医院就诊。彭晖查看他的验血单，发现有严重的高钙血症和高磷血症，询问用药史，阳叔正在服用的药物里有罗盖全（骨化三醇）和钙剂。

罗盖全是治疗慢性肾功能衰竭尤其是透析病人肾性骨营养不良症的常用药，但会升高血钙，和钙剂同服作用更明显。彭晖叮嘱他，立即停用这两种药品，并增开了降磷药。为了让阳叔引起警惕，她把医嘱重复了两遍。

“尿毒症很多药物都是含钙的，当患者出现高钙和高磷时必须停用或减少剂量，否则容易导致心血管钙化，引起心血管疾病。”她解释。

不止是看患者正在服用的治肾病的药物，治疗其他疾病的药物她也要一起看。慢性肾炎患者罗阿姨同时在治干燥综合征，为预防激素药物引起的骨质疏松，医生开了补钙的药，验血查出轻微高钙，彭晖让她把钙片剂量减半，阿尔法D3暂停。

“为什么医生开了药不让吃？这样会不会影响治病？”面对罗阿姨的不解，彭晖进行了耐心解释，并提醒她干燥综合征容易引发肾结石，要注意体检。

对药物的高度