指南共识l版ESESE指南

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注：在年指南制定期间及之后，即年01月08日，安进/UCB的sclerostin单抗Evenity(romosozumab（罗莫索珠单抗）)首先经日本厚生劳动省审批率先上市，随后，年04月09日，FDA批准sclerostin单抗Evenity(romosozumab，罗莫索珠单抗)上市，适应症为绝经后女性伴高骨折风险的骨质疏松症。Evenity是全球首款获批上市的anti-sclerostin单克隆抗体药物，主要作用是既能够加速骨形成又可以减少骨吸收。今年初，指南进行了更新，加入了罗莫索珠单抗的内容，更新的内容可见：

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（更新）**

美国内分泌学会联合欧洲内分泌学会

临床实践指南

女性绝经后骨质疏松症的药物治疗

+更新

CK翻译组

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绝经后骨质疏松症的管理流程（更新）

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指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（一）-摘要+推荐**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（二）-介绍+系统评价**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-01治疗人群**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-02双膦酸盐**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-03狄诺塞麦**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-04特立帕肽和阿巴洛帕肽**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-A罗莫索珠单抗**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-05选择性雌激素受体调节剂**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-06绝经期激素治疗和替勃龙**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-06绝经期激素治疗和替勃龙**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-07降钙素**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-08钙与维生素D**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-09治疗方法的选择**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-10最佳治疗时间和药物假期**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-11监测**

指南共识l版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（四）指南方法**

第一部分

摘要和推荐意见

本节翻译：陈康

摘要

目的

目的是制定绝经后女性骨质疏松症药物管理的临床实践指南。

结论

临床试验的证据和骨质疏松症药物治疗临床经验的见解，在制定绝经后骨质疏松症治疗指南时得到了严格的评估。在撰写委员会的审议中，还考虑了患者的偏好，依从性和持久性方面的数据，以及患者和各观点的风险和获益。写作委员会成员达成了四项管理原则的共识：

（i）绝经后女性未来骨折的风险应使用国家特定的评估工具来确定，以指导决策。（ii）患者偏好应纳入治疗计划。（iii）营养和生活方式干预和跌倒预防应伴随所有药物治疗方案，以降低骨折风险。（iv）多种药物治疗能够降低绝经后女性的骨折发生率，并具有可接受的风险-效益和安全性。

推荐意见

治疗人群

1.1骨折高风险绝经后女性，特别是那些近期经历过骨折者，推荐接受药物治疗，因为其获益大于风险。（1

⊕⊕⊕⊕）

双膦酸盐

2.1对于骨折风险高的绝经后妇女，推荐使用双膦酸盐（阿仑膦酸盐，利塞膦酸盐，唑来膦酸和伊班膦酸盐）进行初始治疗，以降低骨折风险。（1

⊕⊕⊕⊕）技术评论：伊班膦酸盐不推荐用于减少非椎骨或髋部骨折风险。2.2骨质疏松症绝经后女性使用双膦酸盐时，推荐在3至5年后重新评估骨折风险，仍具有骨折高风险女性应继续治疗，而那些骨折中低风险的患者应该考虑“双膦酸盐假期”（bisphosphonateholiday）。（1

⊕⊕OO）技术评论：双膦酸盐假期在操作上被定义为暂时停用双膦酸盐可长达5年。这个时期可以更长，取决于个体患者的骨矿物质密度和临床情况。对于阿仑膦酸和唑来膦酸的假期，有证据表明在随机扩展试验中保留获益更为明显。每年静脉注射唑来膦酸（5mg）重新评估期为较短的3年，这根据对照试验显示出的每年使用该药物3年后的残留效应证据。一旦开始双膦酸盐假期，以2至4年的间隔重新评估骨折风险，并考虑如果骨矿物质密度显著下降、骨折干预或其他改变临床风险状态的因素，则可早于5年这个建议的最大值重新开始骨质疏松症治疗。

狄诺塞麦

3.1对于骨质疏松性骨折高风险的绝经后骨质疏松症女性，推荐使用狄诺塞麦(denosumab)作为替代性初始治疗。（1

⊕⊕⊕⊕）技术评论：推荐剂量为每6个月皮下注射60mg。如果不按期使用药物，狄诺塞麦对骨重建的影响会在在6个月后反转，这反映在骨转换标记中。因此，不推荐此药物的药物假期或治疗中断。3.2在骨质疏松症的绝经后女性使用狄诺塞麦时，推荐在5至10年后重新评估骨折风险，并且仍有骨折高风险的女性应继续使用狄诺塞麦或接受其他骨质疏松症治疗。（2

⊕OOO）3.3对于使用狄诺塞麦治疗的骨质疏松症绝经后女性，为防止骨转换反弹并减少骨密度快速下降和骨折风险增加的风险，不应延迟或停用狄诺塞麦而不进行后续的抗吸收[例如双膦酸盐、激素治疗或选择性雌激素受体调节剂]或其他治疗。（未评级的良好实践声明）

特立帕肽(Teriparatide)和阿巴洛肽（abaloparatide）

（甲状旁腺激素和甲状旁腺激素相关蛋白类似物）

4.1对于骨折风险极高的绝经后女性，例如严重或多发椎骨骨折者，推荐使用特立帕肽或阿巴洛肽（abaloparatide）治疗可达2年，以减少椎骨和非椎骨骨折。（1

⊕⊕⊕O）4.2对于已经完成特立帕肽或阿巴洛肽疗程的绝经后骨质疏松症女性，推荐使用抗骨吸收质疏松症治疗来维持骨密度增加。（1

⊕⊕OO）

罗莫索珠单抗（Romosozumab）

A1.对于骨质疏松症且骨折风险非常高的绝经后妇女，如患有严重骨质疏松症(即T值低，2.5且骨折)或多发性椎骨骨折的妇女，我们推荐使用罗莫索珠单抗进行长达1年的治疗，以减少椎骨、髋部和非椎骨骨折。(1

⊕⊕⊕○)技术备注：推荐剂量为每月mg，皮下注射，持续12个月。在进一步研究与这种治疗相关的心血管风险之前，不应考虑在高心血管疾病或中风风险的妇女中使用罗莫索珠单抗。高风险包括既往心肌梗死或中风。A2.对于已经完成罗莫单抗疗程的绝经后骨质疏松症妇女，我们推荐采用抗吸收性骨质疏松症药物进行治疗，以保持骨密度增加并降低骨折风险。(1

⊕⊕⊕○)

选择性雌激素受体调节剂

5.1在绝经后骨质疏松症女性骨折风险高且具有以下患者特征时，推荐使用雷洛昔芬或巴多昔芬来降低椎体骨折风险。（1

⊕⊕⊕⊕）患者特征：深静脉血栓形成的风险较低、双膦酸盐或狄诺塞麦不适合，或患乳腺癌风险较高。

更年期激素治疗和替勃龙

6.1对于骨折风险高且有如下患者特征的绝经后女性，建议进行绝经期激素治疗，仅在子宫切除术妇女中使用雌激素，以预防所有类型的骨折。（2

⊕⊕⊕O）患者特征：60岁以下或绝经后10年；静脉血栓形成风险较低；双膦酸盐或狄诺塞麦不适合；因血管舒缩症状产生困扰；伴有更多的更年期症状；无禁忌症；既往无心梗或中风；无乳腺癌；愿意使用更年期激素治疗。6.2绝经后骨质疏松症患者骨折风险高，且有以下患者特征，我们建议使用替勃龙预防椎体和非椎骨骨折。（2

⊕⊕⊕O）患者特征：60岁以下或绝经后10年；深静脉血栓形成的风险较低；双膦酸盐或狄诺塞麦不适合；因血管舒缩症状产生困扰；伴有更多的更年期症状；没有禁忌症；既往无心梗或中风或无心血管疾病高风险；无乳腺癌；有意愿服用替勃龙。技术评论：美国或加拿大不提供替勃龙。

降钙素

7.1对于骨质疏松症骨折风险高的绝经后女性，建议仅在不能耐受雷洛昔芬、双膦酸盐、雌激素、地诺单抗、替勃龙、阿巴洛肽或特立帕肽，或不适合这些治疗的妇女中使用鼻喷雾降钙素。（2

⊕OOO）

钙和维生素D

8.1对于骨密度低且骨质疏松症骨折风险高的绝经后女性，建议将钙和维生素D用作骨质疏松症治疗的辅助手段。（2

⊕⊕OO）8.2对于骨质疏松症骨折风险高的绝经后女性，如果不能耐受双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素反应调节剂、狄诺塞麦、替勃龙、特立帕肽和阿巴洛肽者，推荐每日补充钙和维生素D，以预防髋部骨折。（1

⊕⊕⊕O）

监测

11.1对于正接受骨质疏松症治疗的骨密度低且骨折风险高的绝经后女性，建议每1至3年通过脊柱和髋关节双能X线骨密度仪监测骨密度对治疗的反应。（2

⊕OOO）技术评论：监测骨转换标志物（用于抗骨吸收治疗的血清C-末端交联端肽或用于骨合成代谢治疗的1型前胶原N-末端前肽）是识别治疗反应差或治疗不依从性的替代方法。

第二部分

介绍和系统评价

本节翻译：陈康

介绍

绝经后骨质疏松症很常见，骨折对患者有害并且对医疗保健系统来说代价高昂；但是，此症有有效的治疗方法。

2名绝经后女性中就有1名在其一生中会发生骨质疏松性骨折（1）。

已发生骨折患者有着较高的再发骨折风险（2）。

骨折可导致疼痛、活动能力和功能下降，以及对跌倒的恐惧，并且

与生活质量下降和死亡率增加有关（3-6）。

然而，许多风险最高的绝经后女性没有接受治疗以预防严重的骨质疏松性骨折及其相关的发病率和死亡率（7）。

随着非典型股骨骨折（atypicalfemoralfractures，AFFs）和下颌骨坏死（osteonecrosisofthejaw，ONJ）的不断报道，绝经后女性及其医疗保健提供者会对骨质疏松症在以下方面存在不确定性：

骨质疏松的不同治疗策略的获益和风险

治疗对象

何时监测和用什么方式进行监测

适当的治疗时间以及

何时考虑双膦酸盐假期。

事实上，双膦酸盐的使用有所下降（8），而在美国，最近绝经后妇女的髋部骨折发生率高于预期，这表明在十几年发病水平下降后，可能不再下降或逆转（发病上升）（9,10）。

最近，美国内科医师学会（ACP）发布了治疗低骨密度（BMD）或骨质疏松症的指南，以预防女性和男性骨折（11），但这些指南中的某些建议引发了新的问题并产生了很多讨论，特别是关于治疗和监测的持续时间。

ACP推荐医生应用药物治疗治疗骨质疏松症女性5年，并建议在此期间不要监测骨密度。

并且在治疗期间没有区分二膦酸盐和迪诺赛麦，尽管两类药物的药代动力学差异很大。

ACP指南也没有包括关于使用阿巴洛（帕）肽（abaloparatide）的建议，阿巴洛（帕）肽是一种新的骨形成治疗药物，在治疗指南发布之前已获得食品和药物管理局的批准。

ACP指南建议不要使用更年期激素治疗（HT）或雷洛昔芬（一种选择性雌激素受体调节剂）治疗骨质疏松症，

并且不认为特立帕肽是受该病影响严重的患者的潜在治疗选择。

内分泌学会的国际指南编写委员会已经审查了当前的证据，并对绝经后妇女治疗骨质疏松症的药物疗法提出了不同的建议。

系统评价和荟萃分析

指南编写委员会委托进行了两次系统评价，以支持本指南。第一篇综述综合了来自随机对照试验（RCT）的证据，这些试验招募了绝经后原发性骨质疏松症妇女（12）。该评价包括项试验（,名绝经后妇女；平均年龄66岁;55％白人；中位随访28个月）。大多数试验的最长持续时间为4年。荟萃分析以两种方式完成：与安慰剂的直接比较以及直接和间接比较或网络方法的组合。除非有明显的差异，否则我们一直