别忽视透析患者的并发症治疗

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近年来，因终末期肾病需要接受透析治疗的患者人数迅速增加，而作为这组人群的常见并发症，慢性肾脏病-矿物质与骨代谢异常（CKD-MBD）却并未引起临床医生的重视。CKD-MBD规范化诊治的普及与推广，专家指出，为了避免一系列严重后果，临床医生应及时识别该病，并进行有效治疗。

基层诊治问题尤为突出

我国慢性肾脏病患者大约有1.2亿之多。进入21世纪后，尤其是近十年来，我国接受透析的终末期肾病患者数已经呈现指数增长的趋势。在透析人数快速增长的同时，我国的透析质量却仍处于相对较低的水平，具体表现在：平均透析龄较短，血色素达标率较低，血压达标率较低，营养状况较差等。其中，慢性肾脏病-矿物质与骨代谢异常（CKD-MBD）诊治水平相对低下是透析患者中最为突出的问题。具体表现在：顽固性高钙血症和高磷血症，全段甲状旁腺激素（PTH）水平的持续增高，以及过高的血PTH导致的肌力减退和骨骼畸形的严重并发症如狮样面容或退缩人综合征（严重者身高退缩20cm以上）等，顽固性皮肤瘙痒、皮肤溃疡、组织坏死异位钙化、神经系统异常、贫血以及心血管疾患等，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。这一点，医院透析室表现尤为突出。

曾经有这样一位维持性血液透析的女性患者到我院就诊时，她已经出现咀嚼困难，吞咽困难，体重急剧下降，面部变得奇丑无比，医院均查不出原因。其实，这种状况就是甲状旁腺功能亢进所致。患者在我院行甲状旁腺切除术后上述症状得到了明显缓解，术前出门靠轮椅，举步维艰，术后可以拄拐行走；术前吃饭困难，术后吃饭正常（只能吃些软的）；术前呼吸困难，术后恢复正常；术前言语不清，术后可以很清楚地跟大家交流；术前体重只有39公斤，术后体重长到70公斤；容貌也在一天天恢复。

从上述病例可以看出，继发性甲状旁腺功能亢进对骨骼变性、肌肉病变都有着巨大的损害，实际上其对加重肾性贫血、白细胞减少以及周围神经炎、营养不良、心力衰竭、恶性心律失常都有着重要的影响。

诊治手段相对单一

慢性肾脏病-矿物质与骨代谢异常作为如此严重的并发症，却并未引起国内很多基层单位的重视，具体表现在以下几方面：

一、认知不足。CKD-MBD往往起病隐匿，在患病初期没有任何症状只是化验检查异常。一线临床医师常常只注意了会出现急性症状的并发症，如心衰、高钾等，忽视慢性并发症的防治。医院连最基本的甲状旁腺激素，血清磷酸盐检测都不能开展，不会计算校正的钙浓度，因此对CKD-MBD进行最基本的监测都很难达标。同时，滥用活性维生素D现象普遍存在。

二、诊治手段单一。如磷结合剂方面，目前国内最为常用的还是含钙的磷结合剂，而不含钙的磷结合剂是最近几年才刚刚进入国内市场。在抑制甲状旁腺激素水平方面，目前国内最为常用的治疗手段还仅仅是活性维生素D治疗。可以说，国内医生手中可供选择的“武器”仅有碳酸钙、醋酸钙、骨化三醇等疗效略差，副作用较大的药物。即使这几种药物，在国内很多地区还尚未纳入医保报销范畴。

三、存在不规范治疗。由于前述两个原因，目前临床上对CKD-MBD不规范治疗的现象比比皆是。比如很多患者从开始透析就接受大剂量的钙剂和活性维生素D，而从未进行过钙磷水平、碱性磷酸酶和iPTH的监测，由此导致的医源性高钙血症、血管钙化、三发性甲旁亢，骨骼畸形、多发骨折、肿瘤性包块（转移性钙化所致）被误诊误治等并不罕见。

有效手术治疗开展过少

甲状旁腺切除术是治疗慢性肾脏病-矿物质与骨代谢异常的有效方法。然而，国际透析模式大型研究（DOPPS）数据显示，与世界上其他发达国家相比，我国接受甲状旁腺切除术的患者比例全球最低，仅为2%（其他国家3%~14%）。而按照其他国家的基线水平估算，我国应接受甲状旁腺切除手术的患者数应为15,~50,人（按照37万在透人数估算），每年应新增甲状旁腺切除手术患者2,~6,人。而实际上，我国只有不足80家医院开展甲状旁腺切除手术，每年也仅有1,名左右的患者得到了手术治疗。造成这一现象的原因，一方面是经济方面的限制，另外很重要的医院没有意识到这种疾病的危害，外科大夫过于担心风险和技术难度不愿意开展，内外科不能很好配合增加了围手术期风险等。

我们团队自年在国内最早开展活性维生素D冲击治疗CKD-MBD，年在国内率先开始甲旁亢的甲状旁腺无水酒精注射治疗，以后又进一步开展并推广甲状旁腺切除手术，年又开展了甲状旁腺热消融治疗，迄今已成功治疗来自全国各地的千余例重症该病患者，治疗后患者生活质量明显提高。

本文来源：健康报医师频道，作者：医院张凌教授，转载非商业用仅供交流学习

插图及封面图：网络，非商业用途

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