犬猫高钙血症
2019-1-21 来源：不详 浏览次数：次简介
定义
高钙血症是血清总钙（tCa）或离子钙（iCa）高于正常生理稳态水平时的一种情况。
-犬，tCa高于12mg/dl或iCa1.5mmol／L以上被认为高钙血症。
-猫，tCa高于11mg/dl或iCa1.4mmol／L以上被认为高钙血症。
升高的iCa可影响多个器官，改变细胞膜的通透性和随后干扰神经，胃肠道，心脏和肾脏系统的生物学功能。
高钙血症的原因是多种多样的，但根据严重程度和潜在病因可以被分成几个小类。
-血清钙非病理性增加常常是偶然发现的，不会导致与钙重度升高有关的临床症状。非病理性高钙血症原因包括：
继发于骨骼生长钙活跃性，在年轻的大型犬到巨型犬中最为常见
脂血症的血清样品导致钙虚假升高
-血清钙增加可能是短暂的，常常导致显著但可逆的脱水或血管内蛋白浓度相对增加，特别是白蛋白。继发于下列原因的血液浓缩会导致短暂的高钙血症：
过度呕吐、腹泻和/或流涎相关的胃肠体液损耗
与原发或继发的多尿症相关的肾脏体液损失，伴发不恰当的烦渴性饮水
血管进入体腔如腹腔，胸腔，或心包腔，会导致一个相对脱水状态。
病理生理学
虽然钙水平升高的原因多是良性的，但高钙血症通常与一些潜在疾病相关。病理性高钙血症可分为甲状旁腺激素（PTH）依赖性的或不依赖性的，具体如下：
PTH依赖性疾病——原发性甲状旁腺功能亢进产生过量PTH，导致iCa升高。
-肿瘤
腺瘤（普通）
功能性腺癌（罕见）
-非肿瘤
增生（罕见）
PTH不依赖性疾病
-许多引起钙升高的疾病并不取决于PTH本身的生产和分泌，但能通过其它机制引起血钙过多。
-与癌有关
癌症性质的体液性高钙血症，发生在癌细胞释放出一种结构类似于内源性PTH的肽，专业术语称为甲状旁腺激素相关蛋白（PTH-rp）。淋巴瘤（犬最常见的形式）：解剖位置纵隔（常见），免疫表型T细胞（普通）。肛门囊顶浆分泌腺腺癌（犬第二常见的形式）：肿瘤通过分泌PTH-rp引起钙升高。
一个4岁的达尔马提亚绝育母狗直肠检查中发现的肛门囊肿块的细胞学检查结果。患犬表现排便吃力，急性发作多尿、烦渴。最终诊断为继发于肛门囊顶浆分泌腺腺癌产生的甲状旁腺激素相关蛋白的恶性高钙血症。
各种类型的上皮瘤（癌）：乳腺，甲状腺，肾上腺，胰腺，肺，鼻，胸腺上皮细胞，支气管（猫），口腔鳞状上皮细胞（猫）
一只13岁的去势短毛公猫口腔的蔓延到舌系带的侵入性软组织肿块。血液分析确定血清钙病理性升高。病理组织学确认是口腔鳞状细胞癌。
一只10岁的去势金毛公犬表现高钙血症，X光发现纵隔上部肿块。经细针穿刺和细胞学评估，证实为T细胞淋巴瘤。
一个8岁的绝育混血母狗的颈椎X光片细节。最初表现为颈部严重疼痛和中度高钙血症。椎体观察到多重的纯溶骨性病变，证实为浆细胞肿瘤（多发性骨髓瘤）。
病理性钙升高可能是局灶性的或弥漫性的骨骼骨质溶解，通过侵袭性肿瘤细胞或相关细胞因子从而直接破坏骨基质，导致钙释放。以下类型的癌症可以通过这种机制导致高钙血症：T细胞淋巴瘤；急性淋巴细胞白血病；多发性骨髓瘤（常见）；孤立性骨骼浆细胞肿瘤；原发性骨肉瘤（罕见）（包括纤维肉瘤，成骨肉瘤，软骨肉瘤，和血管肉瘤）。
在非常罕见的情况下，PTH-rp介导的高血钙症与传染病相关，包括美洲异毕吸虫（狗）。
-病理高血钙症也可能来源于与肉芽肿相关的疾病。高钙血症是1α-羟化酶活性的巨噬细胞调节异常，导致胆钙化醇过度转化为高活性的1,25-二羟胆钙化醇。与高血钙症相关的肉芽肿性疾病的内容包括：
?血管圆线虫（狗）
?非典型分枝杆菌（猫）
?皮炎芽生菌（狗）
?新生隐球菌（猫）
钙稳态是一个复杂的过程，是由3个主因子之间的（甲状旁腺激素，降钙素，和骨化三醇）和它们的靶器官（骨基质，肾小管，和小肠）综合调控的。高钙血症可能来自于下列某个或某个组合型紊乱：
PTH-或PTH-rp介导的高钙血症——PTH或PTH-rp升高后的生理后果，包括：
-远端肾小管钙的重吸收能力增强
-近端小管骨化三醇的转换能力增强，导致肠道再吸收钙增多
-促进破骨细胞的成熟和增强其活性，产生更强的骨吸收活动。
骨化三醇介导的高钙血症——维生素D3活性升高的生理后果，包括：
-增强肠钙的再吸收
-与PTH协同提高破骨细胞的成熟和活性，产生更大的骨吸收。
病因/风险/因素
高钙血症可能来自于摄入含维生素D的毒素或其活性代谢产物，有记录的毒素如下：
-含有骨化三醇苷的植物（白夜丁香）
-含有维生素D3的灭鼠剂
-摄入含有钙泊三醇或卡泊三醇的抗牛皮癣乳膏。
高钙血症的多方面病因导致了tCa或iCa升高的不同机理。与这些疾病相关的大多数高钙血症病理仍不明确，包括以下内容：
-特发性高钙血症（猫iCa升高的最常见原因）。大多数患者没有任何临床症状。
-慢性肾功能衰竭。与tCa升高相关但很少与iCa相关。
-非肿瘤性骨骼疾病。细菌或真菌性骨髓炎等疾病也可导致钙升高。
5岁去势公腊肠犬慢性跛足，皮肤脓性病变，轻度高钙血症。X光片显示前臂远端方面（5A）存在混合型的溶骨/胚芽期过程。病变骨骼的细胞学评估发现厚细胞壁的发育期微生物，符合皮炎芽生菌（5B）。
诊断
临床症状
病理性钙升高的临床症状与高钙血症的严重程度以及升高速率有关。一般来说，严重高钙血症急性发作病患的临床症状更明显，包括以下内容：
神经系统
-嗜睡和乏力（普遍存在）
-神经肌肉抽搐（罕见）
-癫痫
胃肠道
-厌食
-呕吐
-腹泻或便秘（罕见）
心脏系统
-虚弱或衰竭
-QT间期缩短，PR间期延长
-心律失常（罕见）
肾系统
-多尿，烦渴
-脱水和氮质血症
-肾功能不全
-尿路结石
病史
最常见的主诉多为排尿过多和口渴。
临床发病可能是急性或慢性的，取决于潜在疾病和高钙血症的严重程度和持续时间。
狗如果有原发性甲状旁腺功能亢进，通常有结石病的迹象。
诊断测试
犬猫高钙血症病因的诊断测试方法见表1。
表1高钙血症病因的诊断测试方法
诊断方法
可能的发现及病因
病史
接触维生素D相关毒素；膳食过度补充钙和维生素D
体格检查
心音位置向下移动提示有纵隔肿块
直肠检查
触诊骶淋巴结、肛门囊和前列腺，观察有无肿块或病理性增大迹象
眼底检查
真菌性肉芽肿，视网膜出血，或视网膜分离（继发于多发性骨髓瘤的高球蛋白血症）
全血细胞计数
异常循环细胞
生化指标检测
总钙，磷，尿素氮，和肌酐（慢性肾衰竭）
尿检
尿比重低（慢性肾衰竭）
粪便检查
排除寄生虫原因（例如，血吸虫病）
细针抽吸和细胞学评估
淋巴结肿大或可疑病变（骨或软组织）
胸部X线检查
纵隔肿瘤或肺实质其他病理状态（癌症/真菌）
腹部超声检查
寻找淋巴结病（淋巴瘤，肉芽肿性疾病，肛门囊顶浆分泌腺腺癌）；观察肝脏和脾脏来评估淋巴瘤；观察前列腺来评估有无肿块，病理肿大，或矿化区域
促肾上腺皮质激素刺激试验
诊断肾上腺皮质功能减退
离子钙
确认血钙是否真正过多
PTH/PTH-rp
原发性甲状旁腺功能亢进或肿瘤性体液高钙血症
血清骨化三醇
维生素D中毒或肉芽肿性疾病
骨检查/骨扫描
寻找溶骨性病变（多发性骨髓瘤或恶性肿瘤中混合的裂解细胞与幼稚细胞）
颈部腹侧超声
甲状旁腺肿大（原发性甲状旁腺功能亢进）
骨髓细胞学评估
诊断恶性淋巴瘤或浆细胞（多发性骨髓瘤）
蛋白电泳
双克隆或单克隆丙种球蛋白病，伴发淋巴瘤和多发性骨髓瘤
治疗
治疗高钙血症的紧迫性取决于潜在的病因以及钙升高的严重程度和持续时间。针对性治疗临床症状是为了防止高钙对器官功能的有害影响。
识别高钙血症的病因是十分重要的，但不应耽误临床危重病患的维持治疗。
以下支持疗法应立即开始：
-积极补充等渗盐水（0.9%氯化钠）或乳酸林格氏液。等渗盐水是优先选择的但非必要的，乳酸林格氏液是恢复血容量的一种可行选择。
推荐剂量为静脉输液至mg/kg/天
-水和状态正常后，袢利尿剂（最常用的是呋喃苯胺酸）可添加到治疗方案中。呋喃苯胺酸抑制位于髓袢升支粗段上的肾膜Na-K-2Cl协同转运蛋白，促进钙从尿液排出。
推荐呋喃苯胺酸剂量：
间歇冲击疗法：2-4mg/kgQ8-12HIV，SC或PO
连续输注：0.66mg/kg负荷剂量，然后以0.66mg/kg/小时的恒定速率输注（相当于5-6mg/kgQ8H）
-碳酸氢钠（虽然很少使用）是一种有效的快速降低钙水平的方法，应用于严重受损的病患。
碳酸氢钠推荐剂量：1mEq/kg静脉缓慢滴注
-注射氨基二膦酸盐，如帕米膦酸二钠，已被证明治疗有高血钙症的狗和猫是安全和有效的。
帕米膦酸二钠推荐剂量：在维生素D中毒的狗中，1.3-2.0mg/kgIV，20分钟或2小时以上。在高血钙症的猫中，1.0-1.5mg/kgIV，2小时以上
-降钙素在钙调控过程中只扮演一个小角色，但可以降低破骨细胞的活性，降低血清钙水平和形成，可有效用于维生素D中毒的狗。
推荐降钙素剂量：4-6IU/kgSCQ8–12H
-除非有明确的诊断，应该避免使用糖皮质激素，因为继发于淋巴瘤的高钙血症是犬体内钙水平升高的最常见病因，诊断淋巴瘤前给予糖皮质激素会混淆或妨碍最终的诊断。
推荐糖皮质激素剂量：
泼尼松：1.0-2.2mg/kgQ14HIV，SC，或PO；
地塞米松：0.1-0.22mg/kgQ14HIV，SC，或PO
跟进
病患监测
监测高钙血症的强度和频率取决于临床疾病的严重程度。危重病患的监测建议包括以下内容：
每12至24小时重复测定iCa同时调整治疗方案
注意事项：除监控钙以外，还要监控电解质。积极使用利尿剂可能导致低钾血症。
疗程：
严重的高钙血症患者可能在出院前需要进行加强护理。恢复正常需要一些时间。
病情稳定后：诊断和治疗高钙血症的潜在病因；提供支持治疗或正式疗法取决于高钙血症的病因。
总结
相对成本
治疗高钙血症可能是昂贵的，因为危重病患需要住院，诊断测试以确定根本原因，以及治疗。
高血钙治疗费用（30kg的狗）：
住院静脉补液治疗：-美元每天
速尿治疗：美元以内每天
碳酸氢钠：同上
帕米膦酸二钠：-美元每天/治疗周期（每7-28天）
降钙素：-美元每天
糖皮质激素：美元以内每天
预后
患高钙血症犬猫的诊断和治疗结果取决于是否有长期的器官损害和潜在病情。
许多与高血钙相关的疾病是可以治愈或通过长期治疗来控制的。
治疗总结
治疗潜在疾病，同时：
0.9%氯化钠或乳酸林格氏液，用于扩充血容量（-mg/kg/天IV）
补充水分后：呋喃苯胺酸
间歇冲击疗法：2-4mg/kgQ8–12HIV,SC,PO
连续输注：0.66mg/kg负荷剂量，然后0.66mg/kg/小时的恒定速率输注（相当于5-6mg/kgQ8H）
病情严重的动物，碳酸氢钠，1mEq/kg静脉缓慢滴注
帕米膦酸二钠
在维生素D中毒的狗中，1.3-2.0mg/kg输液，时长20分钟或2小时。
在高钙血症的猫中，1.0-1.5mg/kgIV，时长2小时以上
糖皮质激素
-氢化波尼松：1.0-2.2mg/kgQ12HIV,SC,PO；
-地塞米松：0.1-0.22mg/kgQ12HIV,SC,PO
降血钙素：4-6IU/kgSCQ8–12H
TimothyM.Fan,DVM,PhD,DiplomateACVIMInternalMedicine,Oncology),UniversityofIllinois
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