高钙血症的鉴别诊断和处理

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最近遇到了一个类风湿性关节炎患者出现了重度高钙血症，所以查了一下相关的资料学习一下。

高钙血症定义：

血清蛋白浓度正常时，血钙2.75mmol/l（普通生化）

血清游离钙1.28mmol/l（血气分析）

需要注意的是，高钙血症几乎都是由于游离钙浓度升高导致的。然而，血清中40%至45%的钙与蛋白质结合，主要是白蛋白。因此具有低或高血清白蛋白水平的患者的总血清钙浓度可能不能准确地反映生理上重要的离子化（或游离）钙浓度。增加的蛋白质结合可导致血清总钙浓度升高而血清离子钙浓度保持不变，比如严重脱水后的高蛋白血症的患者和患有多发性骨髓瘤的罕见患者（这种骨髓瘤患者可以产生钙结合副蛋白），这种现象称为假性高钙血症（或人为高钙血症），因为患者具有正常的离子血清钙浓度。相反，在由于慢性疾病或营养不良引起的低蛋白血症患者中，当血清离子钙升高时，总血清钙浓度可能是正常的。因此，对于低白蛋白血症或高蛋白血症患者，更倾向于直接测量血清离子钙浓度。

病因：

教科书上说：原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）和恶性肿瘤最常见。PHPT是普通人群中高钙血症的主要病因，约占60%，而恶性肿瘤约占54%~65%。某些肉芽肿性疾病，包括结核病、结节病等，由于肉芽肿病变形成过程中，巨噬细胞产生内源性1,25-（OH）2D3所致。

大约30%的类风湿性关节炎患者会出现高钙血症。高钙血症与高疾病活动性有关，可能有助于抑制甲状旁腺激素分泌和维生素D激素合成。

严重程度:

轻度：超过正常上限但3mmol/L可观察

中度：3-3.5mmol/L积极治疗

重度：3.5mmol/L紧急治疗

临床表现：

轻度高钙血症可无明显症状，也无特异性，中重度高钙血症可累及多个系统。

神经精神系统：最常见的症状为焦虑抑郁及认知功能障碍。重度高钙血症患者可出现肌肉无力、嗜睡、意识模糊、木僵及昏迷。这些症状更可能出现于老年患者及血钙浓度快速升?的患者。

消化系统：便秘、厌食及恶心。便秘可能与平滑肌张力降低和/或自主神经功能异常有关。少见情况下可有胰腺炎和消化性溃疡。胰腺炎与胰管钙沉积和钙激活胰腺内的胰蛋白酶原有关。钙诱导的胃泌素分泌增加可出现消化性溃疡。

肾功能障碍：多尿(远端小管浓缩能力降低)、肾结石，以及急慢性肾功能不全。

心血管疾病：血压升高、心律失常、类似心肌梗死的ST段抬?、心脏骤停。

鉴别诊断：

1.原发性甲旁亢

甲旁亢引发甲状旁腺激素（PTH）的分泌增加，PTH与骨和肾脏的PTH受体结合，使骨吸收增加，促进骨钙释放入血，同时肾小管回吸收钙的能力增加，并增加肾脏活性维生素D的合成，后者作用于肠道，增加肠钙的吸收，进一步导致血钙升高。当血钙上升超过一定水平时，从肾小球滤过的钙增多，致使尿钙排量增多。PTH可抑制磷在肾小管的重吸收，尿磷排出增多，血磷水平随之降低。因此，高钙血症常与高钙尿症、低磷血症和高磷尿症同时出现。

2.恶性肿瘤

当血钙水平＞3.2mmol/L时，恶性肿瘤的可能性增加，并且预后往往较差。肿瘤分泌PTH和/或PTH相关蛋白（PTHrP），异源性PTH分泌瘤分泌过多的PTH引起类似于原发性甲旁亢临床症状、体征和实验室改变。肿瘤细胞过度表达PTHrP，PTHrP的作用和PTH相似，与骨骼和肾脏的PTH受体结合，产生cAMP，尿cAMP和尿磷排出增多，尿钙排出减少，骨吸收加快，血钙浓度显著增加。

3.药物治疗引起的高钙血症

过量使用噻嗪类利尿剂、碳酸锂、特立帕肽、维生素A、维生素D等可提高血清钙浓度。

4.家族性高钙血症性低钙尿症

家族性高血钙低血钙尿是一种罕见的常染色体显性遗传的高血钙症，此类患者身体（尤其是肾脏）感知钙水平的能力受损，导致尿中钙的排泄减少，血钙水平增加。

治疗：

迅速补充血容量，纠正脱水，促进尿钙排泄。在没有肾功能衰竭或心力衰竭的情况下，不推荐使用袢利尿剂直接增加尿钙排泄，因为它潜在的并发症和妨碍抑制骨吸收的药物应用，通常骨吸收是导致高钙血症的主要原因。

利尿：补足血容量后应用，促进尿钙排泄：

降钙素（密盖息）：抑制骨破坏(起效快，效果不如二磷酸盐)

二膦酸盐（帕米磷酸钠）：抑制骨破坏

透析：危及生命积极透析治疗，临床中常用的低钙透析液可有效治疗急性高钙血症，特别是急性肾损伤（AKI）患者。