是转移还是套路

患者女，61岁，年9月22日行左乳癌简化根治术，术后病理结果回报：（左）乳腺非特殊浸润性癌（浸润性导管癌，SBRⅢ级），送检左腋窝淋巴结见转移癌，后于年10月17日行AC-T化疗8周期，放疗过程顺利。

年1月4日行ECT示胸骨柄上缘新发增强灶，CT未见异常，但患者有胸痛，诊断为骨转移，年1月26日予唑来膦酸治疗，病情控制可。

年4月至今，病情进展，胸部CT示右侧锁骨病变，转移瘤？

右侧锁骨胸骨端可见局部骨质不连续，呈膨胀性破坏，周围见少许软组织影。

右侧锁骨胸骨端膨胀性骨质破坏，结合病史，转移瘤？

1、所以你的考虑呢？

2、是结合病史，用一元论诊断思维深信它是转移瘤？

3、还是跳出这个“既往史怪圈”，有一些不同的想法？

4、你发报告的时候是否思考过类似骨质破坏都有哪些疾病呢？

转移瘤？

骨巨细胞瘤？

淋巴瘤？

骨孤立性浆细胞瘤？

骨结核或是骨髓炎？

带着疑问来看看套路背后的真相吧

骨孤立性浆细胞瘤

（solitaryplasmacytoma，SP）

1）孤立性浆细胞瘤是一种原发于骨组织、由浆细胞单克隆异常增生导致单发溶骨性损害的恶性肿瘤，临床上少见，约占浆细胞肿瘤的5％～10％。

2）本病病因和致病机理至今尚未明确，多发于40～60岁男性，男、女比例为2:1，好发中轴骨，以脊柱最常见，也可累及骨盆、肱骨、股骨及颅骨等；发生于胸骨者罕见。

3）SPB的临床表现缺乏特异性，主要表现为局部疼痛、肿块或压痛，实验室检查也无明显的特征性。

4）SPB组织学病理学特点在细胞形态、分化和免疫表型等方面均与多发性骨髓瘤（MM）类似。

5）瘤组织主要由分化程度有明显差异的肿瘤性浆细胞组成；分化成熟的瘤细胞形态类似正常的浆细胞；分化差的瘤细胞其浆细胞性特征难辨认，细胞异型性明显。

6）瘤组织间质含量少，血管丰富或形成血湖。SPB较丰富的血管含量可能与瘤细胞分泌较多量的血管内皮生长因子、多配体蛋白聚糖１以及碱性成纤维细胞生长因子等多种血管生成因子促进肿瘤血管生成有关。

7）免疫表型方面，SPB可表达CD38、CD79a，但不表达CD20。

按美国NCCN的SP诊断标准：

（1）活检证实孤立性骨或软组织有克隆性浆细胞增殖的证据；

（2）正常骨髓没有克隆浆细胞的证据，浆细胞比例﹤5%；

（3）全身X射线、MRI、SPECT及PET-CT等影像学检查无远处骨受累及多发病灶，可伴有病灶区邻近骨受侵；

（4）无终末器官受损害，如高钙血症、肾功能不全、贫血或骨质损害；

（5）不出现或仅表现为低水平的血清及尿单克隆蛋白，并保持免疫球蛋白水平大致正常。

排除多发性骨髓瘤等及其他疾病。

X线和CT表现具有以下特征：

（1）单发、膨胀性溶骨性破坏，被软组织充填，破坏区范围通常较大，常突破骨皮质形成软组织肿块，可伴病理性骨折。

（2）病灶内可有骨小梁残留，表现为粗糙或细小骨性间隔呈蜂窝状或脑回样。

（3）大部分病灶边缘清晰，绝大多数病例无明显骨膜反应。本组１例１８岁男性病例见有表现为大块溶骨性骨质破坏，伴有少量放射状骨针。（４）极少部病灶表现为硬化型及混合型。

MR检查:

肿瘤软组织成分主要表现为T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈高信号。骨周围软组织肿块多见，并可累及脊髓和神经根。增强扫描，肿瘤组织呈明显均匀强化，其强化表现与病理上显示的病灶内较丰富的血管含量有关。

（1）骨巨细胞瘤：多在20～40岁发病；长骨病变多累及骨端关节面下，膨胀性溶骨破坏，边缘清楚，无硬化及骨膜反应，呈单房或多房状，可见梁状骨嵴或“皂泡状”外观，肿瘤突破骨皮质或形成薄层骨壳，一般无软组织肿块。

（2）转移瘤：单发转移瘤与SPB极相似，鉴别诊断难度大。如脊椎的“脑回样压迹征”及其他部位病灶的“花边征”出现则有助于SPB的诊断。如不能查及原发灶，常需病理活检才能鉴别。

（3）淋巴瘤：临床症状轻微而局部病灶明显，多呈渗透性骨质破坏，骨皮质破坏相对轻而周围软组织肿块大，往往超过骨质破坏区。

（4）骨结核及骨髓炎：常有感染的临床表现。发生于脊椎的结核及骨髓炎常累及椎间盘。增强扫描可明确显示骨旁脓肿。

（5）颅骨病变还需与脑膜瘤、血管瘤、嗜酸性肉芽肿等鉴别。

本例中患者既往有乳腺癌病史，当出现类似于右侧锁骨骨质破坏表现时要结合病理、临床及影像三方面做出诊断，不能简单考虑为转移瘤。由此提醒我们放射科医生在临床工作中，下诊断时不仅要结合病史及影像资料首先考虑常见病、多发病，更要有一个全面的诊断思路及敢于质疑和勇于否定的态度。一味地参照前片，并以之为“标准”，可能会导致我们走入诊断误区。