一文掌握高钙血症的临床诊治
2019-7-25 来源：不详 浏览次数：次定义和分类
高钙血症是临床常见的内分泌代谢紊乱之一，是指血清离子钙浓度的异常升高。
成人血清钙正常值为2.25～2.75mmo1/L，高于2.75mmol/L即为高钙血症（hypercalcemia）。
按血钙升高水平可将高钙血症分为轻、中和重度，轻度高血钙为血总钙值2.75～3mmol/L；中度为3～3.5mmol/L；重度时3.5mmol/L。
当血钙水平≥3.75mmol/L时称为高钙危象，属于内科急症，处理不及时可危及生命。
病因
一般根绝甲状旁腺激素（PTH）水平高低将高钙血症分为PTH依赖型高钙血症和非PTH依赖型高钙血症。
1.PTH依赖型高钙血症
①原发性甲状旁腺功能亢进：PTH分泌过多，导致骨组织吸收，从而将大量钙释放出来。使血钙增高。
②其他：如三发性甲状旁腺功能亢进症，新生儿重症甲状旁腺功能亢进症，锂相关高钙血症等。
2.非PTH依赖型高钙血症
①恶性肿瘤：约20%的恶性肿瘤（如乳腺、肺、肾、甲状腺、前列腺癌）病人，特别在晚期，可发生高钙血症。这些恶性肿瘤可转移至骨骼，并直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。
此外，有些肿瘤（如上皮细胞样肺癌、肾癌）可以产生甲状旁腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子，使骨组织发生吸收而释放钙。
②甲状腺功能亢进：甲状腺素增多，机体代谢活性增高，骨转换速度增快，骨组织吸收也相应增加，导致高钙血症。
③肾功能衰竭：在急性肾功能衰竭的少尿期，钙无法随尿排出而沉积在软组织中；这时，低钙血症所引起的甲状旁腺激素增加可产生骨吸收，从而导致高钙血症。
在多尿期，沉积在软组织中的钙一下子动员出来，可发生高钙血症。
④肢端肥大症，为垂体功能亢进的一种，有肠道钙吸收增加，也可发生高钙血症。
⑤维生素D或其他代谢产物服用过多：显著增加钙在肠道内的吸收，从而产生高钙血症。维生素A进服过多以及长期石膏制动也可以通过增加骨吸收而产生高钙血症。
⑥噻嗪类利尿药：可使体液排出过多引起低血容量，使肾小管内钙再吸收增加，尿钙排出减少，导致高钙血症。
在高钙血症所有病因当中，最常见的为原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤，占总致病因素的90%以上。
临床症状
高钙血症临床表现差异很大，可以涉及多个系统，轻者可以无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可导致昏迷甚至危及生命。
消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹胀、便秘等；
泌尿系统：口干、多饮、多尿。双侧尿路结石或肾实质钙盐沉着。常继发尿路感染，反复发作引起肾功能损害；
骨骼系统：骨骼疼痛，椎体压缩、骨骼畸形，易发生病理性骨折；
神经肌肉系统：乏力、倦怠、健忘、注意力不集中和精神疾病；
心血管系统：高血压和各种心律失常（如Q-T间期缩短，ST-T段改变等）。
实验室检查
1.血清钙、磷检查：原发性甲旁亢患者会出现高钙低磷；继发于肾功能衰竭的甲旁亢表现为高钙高磷。
2.血浆磷酸盐、碱性磷酸酶测定：若血浆磷酸盐水平升高，碱性磷酸酶正常，则可考虑恶性肿瘤、艾迪生氏病及维生素D中毒；若碱性磷酸酶增加，可考虑恶性肿瘤、甲状腺功能亢进及肾功能衰竭。
3.24小时尿钙/尿肌酐：尿钙低是维生素D缺乏的表现，也可用于鉴别家族性低尿钙性高钙血症（FHH）。
4.甲状旁腺激素（PTH）测定：高钙血症能够抑制甲状旁腺激素，所以，如果血钙升高而PTH正常或未被抑制（PTH＞20ng/L）,则可能为轻度甲状旁腺功能亢进症或家族性低尿钙性高钙血症（FHH）。
若PTH测定值低，则需根据需要筛查恶性肿瘤，以及其他少见原因导致的高钙血症，例如甲状腺功能亢进、结节病、维生素D中毒、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退等。
5.血常规、甲功、肾功能、肿瘤标志物、25羟维生素D检查：维生素D缺乏（25-羟维生素D＜18.13ng/ml）可以导致继发性甲旁亢。
6.血清白蛋白测定：血清白蛋白的浓度对血总钙有一定影响，粗略估计血清蛋白每增加约10g/L，血清钙约增加0.2mmol/L，因此测定白蛋白有利于排除白蛋白对血清钙的干扰。校正钙=实测钙+（40-实测白蛋白）×0.02，此公式有助于排除假性高钙血症。
7.胸部、腹部和骨盆影像学检查以除外肿瘤、paget骨病等。怀疑甲旁亢患者应进行甲状旁腺超声、CT和核素扫描。
鉴别诊断流程
高钙血症诊断成立后，还需要进行病因的分类和鉴别诊断，指导采用针对性的诊疗方案。
处理和治疗
高钙血症一旦形成，便持续存在，并且可通过恶性循环不断加重。因此，在尚未明确病因时，就必须积极合理个体化选择治疗。
在选择药物和给药剂量、疗程时，需综合发病急缓、血钙水平，药物作用起始时间，预期效果及毒副作用来全面考虑。
1.扩容、促进尿钙排泄
①生理盐水高钙血症时由于恶心、呕吐、多尿往往导致机体脱水，因此均需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。
开始24～48h每日持续静脉滴注～ml，可使血钙降低10～30mg/L。但老年患者及心肾功能不全的患者应慎重。
②利尿，细胞外液容量补足后可使用呋塞米。
呋塞米和依他尼酸可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。
2.应用抑制骨吸收药物
①二磷酸盐静脉使用二磷酸盐是迄今为止最有效的治疗方法。二磷酸盐起效需2～4d，达到最大效果需4～7d，60%～70%患者血钙能降至正常水平，效果可持续1～3周。
二磷酸盐胃肠道吸收率很低，因此治疗高钙血症时常采用静脉滴注给药。其不良反应主要为肾脏损害及抑制矿化，少数可引起下颌骨坏死。
②降钙素其作用为直接抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。起效快，但效果不及二磷酸盐显著。
使用降钙素2～6h内血钙可平均下降0.5mmol/L，但不能使大多数患者的血钙水平降至正常，与二磷酸盐联合使用能够更迅速和大幅度地降低血钙水平。不良反应主要为恶心、呕吐、腹痛、面色潮红、皮疹等，一般均可耐受。
3.糖皮质激素
通过多种途径达到降血钙水平的目的。如抑制肠钙吸收，增加尿钙排泄等适用于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症也用于治疗维生素D或A中毒或肉芽肿病导致的血钙水平升高。
常用剂量为氢化可的松～mg每日静点，一般3～5天。
因此，临床上的高钙血症应在全面监测下，及时采取积极的治疗措施。审慎地选用有效而毒性较轻的降血钙药。再者，还需根据发病与病因特点，进行有针对性的病因治疗。
参考文献：
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玥廷
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