实战经验高钙血症的管理
2019-7-25 来源：不详 浏览次数：次医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
严重高钙血症是一种致命性疾病，可导致肌肉松弛，急性肾损伤，脑功能障碍伴充血或昏迷，甚至心律失常和心脏骤停。除保守治疗外，血液透析是治疗严重难治性高钙血症的另一种方法，可迅速纠正钙水平，尤其是肾功能衰竭或心脏合并症患者。近日，BMJCaseRep发布了一则病例，就高钙血症的治疗进行详细介绍，一起学习下吧！
病例资料
一68岁男性患者因乏力、厌食、饮酒入院，患者无其他病史和用药史。需要注意的是，患者为严格的素食主义者，不吃鸡蛋或乳制品，也不吃肉。入院时，患者无意识，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为8-9分。血压/67mmHg，心率次/min，呼吸频率（RR）24次/min，体重指数16。体格检查可见肌肉松弛和皮肤萎缩。
入院时实验室检查显示：尿素mg/dL；肌酐3.08mg/dL（mmol/L）；钙23.9mg/dL（5.97mmol/L），磷2.5mg/dL，碱性磷酸酶，白蛋白3.8g/dl球蛋白3.7（表1）。
表1实验室检查结果
24小时尿钙为6mg/24h（mmol/24h）。心电图显示QT间期缩短（ms）（图1）。
图1心电图表现
为排除多发性骨髓瘤遂进行骨髓活检，结果显示正常，未见骨髓瘤细胞。前列腺特异性抗原（PSA），癌胚抗原（CEA）和CA19-9正常。因条件有限，未进行PTHrP检测。CT显示甲状腺区域低密度影，大小为2.7×4.8×3.1cm，向胸骨柄、食管和气管分叉处分布（图2A，B）。
图2CT检查；A：正面；B：矢状面
超高iPTH水平（pg/dL）以及CT结果，符合甲状旁腺肿瘤诊断。因CT检查结果明显，故未进行甲状旁腺闪烁显像。行甲状旁腺肿瘤切除术，肿瘤大小为6.5×3.0×1.5cm，重19.5g。病理组织学检查证实甲状旁腺肿瘤，无恶性病变（图3）。手术后，患者iPTH水平从pg/mL降至3pg/mL。
图3HE染色提示甲状旁腺肿瘤
鉴别诊断
严重高钙血症患者的鉴别诊断包括实体器官恶性肿瘤转移，浆细胞恶性肿瘤（多发性骨髓瘤），原发性甲状旁腺功能亢进（pHPT），肉芽肿病（结节病）和维生素D中毒。
治疗
给予生理盐水ml/h液体复苏；降钙素U，2次/d；静脉注射帕米膦酸二钠（Aredia）60mg和地塞米松40mg；持续治疗5天后，口服泼尼松20mg5天。虽然给予大量补液，患者在入院后1h仍具有少尿。入院后6小时，因患者血钙过高，昏迷，少尿和心电图改变可能会发生心律失常，留置中心静脉导管，并给予低钙透析液和高通量滤过紧急血液透析。透析4小时后患者血钙水平降至12.8mg/dL（3.2mmol/L）。但数小时后，血钙再次升高至18.8mg/L（4.7mmol/L），给予第二次血液透析。
反复共进行三次低钙透析液透析（图4）后，患者状态好转，GCS14分。ECG回复正常（图5）。尿量增加，发展为多尿（0-ml），尿渗透压mOsm/kg，为高钙血症肾性尿崩症引起的多尿。继续给予生理盐水补液。血肌酐降至1.8mg/dL（mmol/L）。血钙稳定在11-12mg/dL（2.75-3mmol/L）。维生素D（25-OH）为19nmol/L（25nmol/L，提示缺乏），1-25二羟基维生素D为9pg/mL。入院后4天尿液分析显示：24h尿钙为6mg/dL（钙26mg/dL），尿钠mEq/24h（钠mEq/L），尿肌酐mg/24h（19.9md/dL），尿量4mL/24h。
图4血钙变化及甲状旁腺肿瘤切除前后药物治疗
图5治疗高钙血症后的心电图
预后随访
给予液体治疗，药物治疗和血液透析纠正血钙后，患者肌酐水平降至1.5mg/dL。一周后多尿恢复正常。切除甲状旁腺肿瘤后，iPTH水平恢复正常。但术后出现“骨饥饿综合征”，血钙水平最低降至6.5mg/dL（1.62mmol/L），血磷为1.8mg/dL（0.58mmol/L）。给予阿尔法D3胶囊1μg×2/d，静脉滴注维生素DU/d，碳酸钙mg×2/d，口服磷，改善血液电解质。最近一次随访（甲状旁腺手术后5年），患者iPTH为ng/dL，肌酐为1.38mg/dL（mmol/L）。
讨论
高钙血症患者可出现神经系统症状，包括中枢神经系统功能障碍，记忆障碍，迟钝或昏迷。此外，还可出现肌肉无力，便秘，心电图QT间期短和角膜钙沉积。高钙血症引起的肾脏疾病包括急性和慢性肾损伤，肾结石和肾性尿崩症。
在导致高钙血症的所有病因中，甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤是最为常见的病因，占90%以上。原发性甲状旁腺功能亢进患者很少发生血钙急速升高（甲状旁腺危象）——通常为恶性肿瘤表现。
高钙血症治疗的关键是补充生理盐水，双膦酸盐，降钙素，皮质类固醇和袢利尿剂快速容量复苏，以增强肾脏钙排泄。严重高钙血症患者因厌食，恶心和感觉中枢异常液体摄入过少，往往具有容量耗竭。补液速度（通常为生理盐水）须考虑患者年龄，合并症，尤其是水肿（如充血性心力衰竭或肾功能衰竭），通常为-mL/h。
急性肾损伤以及难治性高钙血症伴致命性症状者（昏迷，ECG异常可能发生心律失常），血液透析可有效降低钙水平。可作为严重高钙血症相关心律失常的紧急治疗方法。低钙透析液血液透析和无钙透析液血液透析亦可有效治疗高钙血症危象，但无钙透析液可能会导致血液动力学不稳，不建议使用。目前临床中常用的两种低钙透析液为1.25mmol/L（5mg/dL）和1.5mmol/L（6mg/dL），可有效治疗急性高钙血症，特别是急性肾损伤（AKI）患者。
医脉通编译自：Treatmentofextremehypercalcaemia:theroleofhaemodialysis.BMJCaseRep..
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