钙磷镁异常-可卡犬

【病例】钙磷镁异常-可卡犬

病例“Isabelle”，可卡犬，2岁，绝育母犬。两周以来，延续出现嗜睡、体重减轻、间歇性震颤和厌食的症状。曾在一天内3次呕吐黄色液体。之前暂时对输液医治反应良好，但现在再次生病。体格检查发现Isabelle身体消瘦（体况评分为2/5），脱水程度约为12%，心搏过缓，脉搏微弱。可注意到肌肉震颤。

血常规检查WBC↑15.0×个/L（4.1～13.3）Seg↑11.8×个/L（3.0～11.0）Band（0.0～0.3）Lym1.8×个/L（1.0～4.8）Mono0.9×个/L（0.2～1.2）Eos0.5×个/L（0～1.3）白细胞形态未见明显异常HCT50%（37～55）MCV67.3fL（60.0～77.0）MCHC35.5g/dL（31.0～34.0）血小板×个/L（～）生化检查GLU96mg/dL（65.0～.0）BUN↑98mg/dL（8～33）CREA↑6.4mg/dL（0.5～1.5）P↑11.6mg/dL（3.0～6.0）Ca↑12.5mg/dL（8.8～11.0）Mg↑3.9mmol/L（1.4～2.7）TP↑7.9g/dL（5.2～7.2）ALB↑4.3g/dL（3.0～4.2）GLO3.6g/dL（2.0～4.0）Na＋↓mmol/L（～）Cl－↓97mmol/L（～）K＋↑9.4mmol/L（3.8～5.4）HCO3－↓13.5mmol/L（16～25）AG↑26.9mmol/L（15～25）TBIL0.5mg/dL（0.10～0.50）ALP67IU/L（20～）GGT4IU/L（3～10）ALT63IU/L（10～95）AST42IU/L（15～52）CHOLmg/dL（～）AMY↑IU/L（～1）解析CBC：虽然没有出现杆状嗜中性粒细胞或中毒性白细胞，轻度的成熟嗜中性粒细胞增多症仍能反映出机体有轻微的炎症。由于淋巴细胞数量在参考范围内，所以不像是皮质类固醇白细胞像。

血清生化分析氮质血症：体格检查发现Isabelle严重脱水，因此氮质血症有肾前性的缘由。没有检测其尿比重，所以此时还不能排除肾性氮质血症。高磷血症和高钙血症：肾衰、维生素D中毒和肾上腺皮质机能减退可致使这些变化。肾衰和肾上腺皮质机能减退都会出现与其他的实验室数据符合的结果。这两种情况下，肾小球滤过率下落会引发磷的排泄减少，进而致使磷在血液中蓄积。对犬来讲，肾上腺皮质机能减退是高钙血症的一个常见病因，但通常不会伴随离子钙升高，所以不是致病的缘由。由于皮质醇缺少和血液浓缩致使肾排泄钙的能力下降是高血钙的潜伏机制。开始医治后，血钙水平可以很快恢复正常。恶性肿瘤性高血钙症在犬常发，应当始终在斟酌范围内，但是恶性肿瘤在年轻犬不常产生。高镁血症：血镁升高是肾小球滤过率下落引发的。伴随高白蛋白血症的高蛋白血症：由于肝脏不会产生过量的白蛋白（见第四章），高白蛋白血症是血液浓缩的证据。这与体格检查所描写的脱水一致。低钠血症和低氯血症：即便考虑到Isabelle有厌食情况，但对吃商业犬粮的小动物而言，低钠血症和低氯血症不大可能是摄取不足引发的。根据病史，有可能是胃肠道丢失而至。电解质也会通过皮肤丢失或进入体腔，而这种情况钾也一样会丢失，但是Isabelle却是高钾血症。钠和氯的肾性丢失可以通过尿液排泄分数进行定量。得了低钠血症的动物，机体会试图保存这类电解质，因此尿液钠的排泄分数较低。这种情况下钠的排泄分数正常或升高都是不正常的，这反应了肾脏疾病或肾上腺皮质机能减退。得了阿迪森综合征时，肾上腺释放的醛固酮缺少，会致使肾脏丧失储钠能力。高钾血症：肾脏排钾不足是高血钾最常见的缘由。高钾血症伴发低钠血症和低氯血症，这是肾上腺皮质机能减退的特点。在肾衰无尿/少尿期，或由尿道阻塞或腹腔积尿致使的肾后性氮质血症时，钾离子也可能会产生蓄积。这些疾病的鉴别诊断需要完全完全的体格检查和病史调查，并需进行实验室检查如尿液分析和ACTH刺激实验。HCO3－下降和阴离子间隙升高：这个病例的酸血症和阴离子间隙升高可能与尿毒症性酸中毒或继发于组织灌注不良的乳酸性酸中毒有关。由于健康状态下，大部分阴离子间隙由负电荷蛋白组成，所以高白蛋白血症也可能致使阴离子间隙增加。淀粉酶升高：虽然根据临床病史，胃肠道疾病与淀粉酶升高有关，肾小球滤过率下降是最有可能的缘由。胰腺疾病不能被排除，但不能解释这个数据。

病例总结和结果对Isabelle按休克的剂量静脉注射大量液体以纠正脱水，增加尿液产生，加强肾脏排泄钾离子的能力，以减少其血清钾含量。促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激实验提示它对刺激无反应。它的皮质醇基础值为0.3μg/dL（参考范围0.5～4.0），刺激后皮质醇水平为0.2μg/dL（参考范围8.0～20.0）。对Isabelle依照肾上腺皮质机能减退进行医治（Addison’s症）。几天后，它的血清生化指标恢复正常，随后出院。Isabelle可以与其他肾上腺皮质机能减退病例进行比较，包括Kazoo（第三章，病例12）和Miranda（第五章，病例23）。与Isabelle和Miranda不同，Kazoo最初并没有出现与肾上腺皮质机能减退符合的典型电解质变化，而且，Kazoo因胃肠道异物进行了手术医治，从而致使低蛋白血症。这些因素可能是它血钙正常的缘由，虽然也只有1/3的得了肾上腺皮质机能减退的动物产生高钙血症。Miranda的血清生化指标与Isabelle的更加接近，但是与Kazoo类似，Miranda出现了低血糖。虽然Kazoo低血糖可能与它的败血症有关，但是血糖下降是肾上腺皮质机能减退的特点之一，而Isabelle却没有出现。

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医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。

——清?赵廉《医门补要自序》

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