反复肾结石，要查血钙

反复肾结石，要查血钙

反复肾结石，看似泌尿外科的疾病，居然与内分泌扯上关系，是为何呢？

作者：医院内分泌科主治医师徐乃佳

来源：医学界内分泌频道

血钙（正常值2..6mmol/L）

思路

高钙血症时可出现恶心纳差，因多量钙自尿排出，患者亦可诉口干多饮多尿。引发高钙血症的缘由有肠道钙吸收增加，如进食大量含钙食品、药物，或产生维生素D过量症。而患者经查血清25-羟维生素D正常，既往未服含钙药物、进食大量含钙食品，故可排除此种可能。另外一缘由就是骨钙吸收过量，大量钙释放入血。钙盐沉积于肾脏，引发反复肾结石。

甚么疾病引发这类病理进程？甲状旁腺功能亢进症，是内分泌科医生最容易想到。本病引发甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）增多，而使血钙升高。但事情没那末简单—甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病和某些恶性肿瘤（乳腺癌、肾癌、肺癌等）也能引发血钙升高，是需要排查的。

原发性甲旁亢，牵一发而动全身

原发性甲状旁腺功能亢进症即原发性甲旁亢，是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引发甲状旁腺分泌PTH过量。

甲状旁腺主要由两种细胞构成—主细胞和嗜酸性细胞，前者可分泌甲状旁腺素（PTH）。PTH刺激骨质吸收，动员骨的钙、磷入血；增进远曲小管对钙的重吸收；同时抑制近曲小管重吸收磷，可能还增进肾小管分泌磷；它通过刺激维生素D生成，而间接增进小肠吸收钙、磷。血钙过低时可刺激甲状旁腺增生和增进PTH分泌、引发血钙升高，血钙太高时则可抑制PTH的合成和分泌，使血钙向骨骼转移而趋于下降。同时，血磷浓度增高可增进PTH的分泌。所以PTH是人体内的钙和磷最勤劳的“搬运工”，它保证了机体矿物质代谢内环境的相对稳定。

另外，降钙素可增进甲状旁腺分泌PTH，而维生素D又抑制PTH分泌的作用。

原发性甲旁亢时，PTH分泌过量，致使钙自骨动员至血循环，钙在肾重吸收增加等，最后血钙升高，带来的效应可谓“牵一发而动全身”：神经肌肉因此兴奋性下降，胃肠道平滑肌张力下落、蠕动缓慢，出现食欲不振、腹胀、纳差、便秘等消化道症状；胃黏膜G细胞受高钙刺激分泌胃泌素，这让胃酸分泌增多，产生胃、十二指肠溃疡；高血钙在胰腺增进胰液分泌，长时间沉积可构成胰管内结石，产生慢性胰腺炎急性发作；骨质吸收脱钙加速，引发骨痛、骨质疏松乃至骨折；骨代谢产物自尿排泄增多，构成泌尿系统结石；另外，还可伴发四肢肌肉松弛，张力消退和心动过缓、QT间期缩短等。

诊断与鉴别，不可一叶障目

原发性甲旁亢的得病率约为1/，发病率随年龄的增加而增加，绝经后的妇女得病率为普通人群的5倍。且起病缓慢，有没有症状者，有以骨痛为主要表现的，有以消化道症状起病者，也有以屡发肾结石而发现者，因此，应引发临床医师的重视。本例患者在反复出现肾结石时，就应当排查本病；渐出现多饮、多尿及消化道症状，因部份辅检正常，未再深入分析。此时应克服思惟定势，反思诊疗进程，不能一叶障目，忽视高钙血症可能引发的多系统表现。翻看病例，在发现肾结石时已有血钙轻度升高（2.93mmol/L），若结合病史、临床表现及辅检，诊断甲状旁腺功能亢进症不难。诊治医师应重视检验结果，仔细分析病情。

结合原发甲旁亢的临床表现，对高钙血症或屡发活动性尿路结石或X片示骨质吸收、脱钙、骨囊肿构成者应疑为本病，需检查血清PTH、血尿中的钙、磷、维生素D水平、骨密度和骨X线等，如血钙太高伴随PTH增高，结合临床和X线检查可诊断本病。如同时尿钙、尿磷增多，血磷低则更支持诊断。定性诊断后，应对病变腺体鉴别和定位，如行B超、CT、放射性核素扫描等。

血钙大于3.0mmol/L的患者应首选手术医治。部份无症状性甲旁亢患者如血钙水平低于3.0mmo1/L、肾功能正常、年龄在50岁以上者，可在定期随访下采取内科医治。要求患者多饮水，限制食品中钙的摄人量，忌用噻嗪类利尿剂和碱性药物，可选用降钙素、二膦酸盐等，每3～6个月复查。

预防胜于医治，若能饮食平淡，多喝水，积极预防，定期复查，则能有效预防肾结石。高密中医院结石病专科

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