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乳腺癌转移后,怎么治疗专业知识

2022-6-12 来源：不详浏览次数：次

乳腺癌是一种全身性疾病，早期即可发生血行转移。最常发生转移的器官依次为骨、肺、胸膜、肝、脑等，不同器官的转移仍以全身治疗为主。

1.乳腺癌骨转移的治疗

骨是乳腺癌最常见的远处转移部位之一，晚期乳腺癌患者65%～75%发生骨转移，其中大约2/3的患者骨转移后将发生骨相关事件，所谓骨相关事件包括病理性骨折、神经压迫症状、高钙血症及需要手术或放疗的骨并发症。骨相关事件及骨转移导致的骨痛，严重影响患者的生活质量。

（1）骨转移的机制：

乳腺癌是全身性疾病，早期乳腺癌细胞即可脱落并溶解细胞外基质侵入血液循环。骨基质细胞能够分泌特异性促进骨转移的细胞因子及细胞黏附分子SDF21(CXCL12），而乳腺癌细胞表面表达趋化因子受体CXCR4。Müller等研究发现CXCR4在人类乳腺癌细胞中高表达，CXCR4的可溶性配体SDF21在骨髓间质细胞中含量丰富。SDF21促进人乳腺癌细胞系MDA2MB细胞伪足形成，介导乳腺癌细胞定向迁移和浸润。乳腺癌细胞表面还表达αvβ3整合素，αvβ3整合素在癌细胞识别、结合、黏附过程中起了重要的作用，它可与骨桥蛋白（OPN）、骨唾液蛋白（bonesialoprotein，BSP）等骨细胞外基质蛋白的RGD序列结合，使表达αvβ3整合素的乳腺癌细胞容易黏附于骨基质，促进亲骨性转移的发生。此外，乳腺癌细胞还分泌一些促进破骨细胞活性的因子（如甲状旁腺激素相关蛋白、IL-8、IL-6、IL-11、M2CSF等），激活破骨细胞活性，引起溶骨性的骨吸收。

（2）乳腺癌骨转移的诊断：

当乳腺癌患者术后复查过程中出现骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫、脊神经压迫或高钙血症表现时应疑为骨转移的表现。此类患者应行放射性核素骨显像（ECT），ECT检查只能作为初筛，不能确定诊断，进一步检查应行X线摄片或MRI或CT或PET-CT以明确诊断，必要时行骨活检。

（3）乳腺癌骨转移的治疗：

乳腺癌骨转移的治疗应采取综合治疗措施，对单纯骨转移或合并软组织转移且ER、PR阳性者应首选内分泌治疗+双膦酸盐类治疗；合并广泛内脏转移或ER、PR阴性者应选择化疗+双膦酸盐类治疗；手术可以预防和治疗病理性骨折和脊髓、神经压迫，从而改善生活质量；放疗可以止痛。

1）双膦酸盐（diphosphonate）：

双膦酸盐可抑制破骨细胞介导的骨吸收。双膦酸盐是乳腺癌骨转移的标准治疗方法，尽管它有一定的镇痛效果，但主要的适应证是降低骨转移后的骨相关事件发生率，并延缓发生骨相关事件的时间。此外，双膦酸盐可以治疗由骨转移引起的高钙血症；对转移癌的发展也有一定抑制作用。

常用药物有不含氮类的一代双膦酸盐氯酸膦钠和含氮类的二代药物帕米膦酸二钠及三代药物唑来膦膦钠、伊班膦酸钠等。

口服制剂氯膦酸钠胶囊一般每日mg，分2次空腹服用，服用后1小时再进食。静脉用药量为mg，加入生理盐水或5%葡萄糖ml，静脉滴注时间≥2小时，连续治疗不超过7天，肾功能不全者减量。

帕米膦酸二钠的成人用量为30～90mg，加入生理盐水或5%葡萄糖～ml，静脉滴注时间≥1小时，每疗程最大总量为90mg。

唑来膦酸钠的成人用量为4mg，加入生理盐水或5%葡萄糖ml，静脉滴注时间不少于15分钟。

伊班膦酸钠的成人用量为4～6mg，加入生理盐水或5%葡萄糖ml，静脉滴注时间≥2小时。

双膦酸盐类常见副作用有滴注过快会造成低血钙、不同程度的胃肠道反应、发热和肾功能损害等。含氮类的双膦酸盐严重不良反应为下颌骨坏死，应引起重视。

静脉用双膦酸盐一般3～4周一次，用药时长一般为2年，2年后如病情稳定可酌情改为每3个月一次。用药期间应避免拔牙等操作，以免引起下颌骨坏死。

2）放射性核素治疗：

钐-乙二胺四甲撑磷酸（Sm-EDTMP）是一种有机磷酸盐，具有很强的骨亲和力而不被骨髓细胞明显摄取，进入体内较多地聚集在骨转移灶，释放的β射线对病灶产生内照射作用，达到减轻疼痛、抑制病灶生长、杀伤癌细胞等姑息性治疗效果。副作用主要为骨髓抑制。其他的放射性核素包括89Sr、32P等。

核素治疗乳腺癌骨转移适用于以下患者：ECT骨显像、X线、CT、MRI或病理诊断骨转移患者，特别是多发骨转移以及骨痛者；白细胞计数高于3.5×/L，血小板应高于90×/L；肝肾功能正常；治疗前停用化疗或放疗至少2～4周。

3）乳腺癌骨转移的放射治疗：

乳腺癌骨转移多为多发转移，而放射治疗属于局部治疗范畴，故放疗对骨转移癌的治疗作用不大，放疗的主要目的是止痛。对转移部位给予40～50Gy的放疗可以起到缓解疼痛的作用。

4）乳腺癌骨转移的手术治疗：

乳腺癌骨转移的手术治疗亦属于局部治疗，目的是解除脊髓及神经压迫，固定病理性骨折，缓解疼痛，从而改善生活质量。手术治疗原则及适应证如下：预计患者生存期超过3个月；一般状况好，可以耐受手术创伤及麻醉；预计外科治疗后生活质量提高，可以下床活动；有助于进一步治疗和护理；预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期；经全身治疗后，溶骨性病灶趋于局限、骨密度增高；孤立的骨转移病灶；病理性骨折风险高。

5）控制乳腺癌骨转移引起的骨痛：

骨转移引起的骨痛严重影响患者生存质量，故应重视骨转移引发的疼痛。上述治疗手段对控制骨疼痛均有一定效果，此外，还可应用镇痛药物。镇痛治疗原则是尽量口服或无创途径给药；采取三阶梯治疗，轻度疼痛应用非甾体类抗炎止痛药，中度疼痛给予阿片类止痛药，重度疼痛用强阿片类止痛药；按时、按需的个体化给药。

2.乳腺癌肺转移的治疗

乳腺癌肺转移是乳腺癌术后常见的转移模式。肺转移瘤一般为多发病灶，需要化疗、放疗（包括γ刀）、内分泌治疗、生物治疗等综合治疗。手术适应证包括患者一般情况良好、疾病发展相对缓慢，单一病灶或局限于一叶者，不能除外原发性肺癌者。一般先行化疗，病变稳定后，可考虑行姑息手术治疗。手术原则是尽可能保留正常肺组织，因为肺转移癌不可能单凭手术切除彻底。文献报道肺转移瘤术后5年存活率在21%～40%之间。肖方杰等报道采用胸腔镜切除乳腺癌肺转移灶5年存活率为42.5%，无手术死亡。

3.乳腺癌胸膜转移的治疗

乳腺癌胸膜转移可以造成大量胸腔积液，严重影响患者呼吸功能。局部治疗包括胸腔穿刺抽取积液，或穿刺置管持续胸腔闭式引流，积液引流完后，胸腔内注入抗癌药物（如铂类、丝裂霉素等）、四环素、滑石粉，亦可注射免疫制剂（如甘露聚糖肽、胸腺肽等）。

4.乳腺癌肝转移的治疗

肝脏是乳腺癌的主要转移脏器之一，乳腺癌发生肝转移后生存期明显缩短，3年存活率仅约30%，其中约1%的乳腺癌肝脏是其唯一的转移、扩散部位。对肝转移宜施行全身治疗为主的综合治疗，局部治疗手段包括手术切除和介入治疗等。

（1）姑息手术治疗：

乳腺癌肝转移癌的手术切除率不高，局灶性肝转移可作为手术的选择对象。肝转移癌的手术治疗分为不规则肝叶切除术、肝动脉植入化疗泵和肝动脉结扎术。以前者应用较广，疗效也较好。Vlastos等报道，对31例乳腺癌肝转移患者（其中20例为肝内单个转移，11例系多个转移灶）进行了以手术为主的综合治疗，结果中位生存期为63个月，总体2年和5年生存率分别为86%和61%，2年和5年的无病生存率为39%和31%。

（2）肝动脉灌注化疗（hepaticarterialinfusion，HAI）：

HAI具有局部药物浓度高、疗效好、毒副作用小等特点，应用日益广泛。据报道乳腺癌肝转移HAI的反应率是41.7%，1年生存率为46.8%，优于全身静脉化疗。

（3）射频消融治疗（radiofrequencyablation，RFA）：

射频治疗的途径有3种，即超声引导下经皮射频消融、腹腔镜下射频消融及术中射频消融。标准的射频治疗技术可使局部组织温度超过℃，使肿瘤组织及周围的肝实质发生凝固性坏死，同时肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血和防止肿瘤转移。该技术对手术无法切除的肝脏原发或转移瘤具有很好的疗效，术后并发症发生率低，尤其适用于直径小于3cm的肿瘤病灶，可一次毁损成功。

（4）其他局部治疗方法：

包括超声聚焦刀、氩氦刀、在B超引导下经皮瘤体内无水乙醇注射及微波治疗等。

5.乳腺癌脑转移的治疗

复发转移性乳腺癌约10%可发生脑转移，脑转移常同时有多数脏器的转移，仅有脑转移的病例不超过1%。脑转移所致的大多数症状不是由转移灶本身造成的，而是挤压造成周围脑组织水肿以及周围正常组织代谢异常引起。脑转移引发的头痛、视力模糊、复视、躯体感觉和运动障碍、意识改变等严重影响患者生存质量，50%～70%患者半年内死亡。乳腺癌脑转移的治疗目的是最大限度地保持患者的神经功能，改善生活质量。由于血脑屏障的存在，化疗对脑转移效果较差。

孤立的脑转移灶可采取手术治疗或γ刀治疗；全脑照射是多发脑转移的标准治疗手段，一般照射剂量不超过40Gy，可延缓或阻止神经损害的进程，恢复神经功能。据报道，局部控制率可达90%～%。

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