骨质疏松症和CKDMBD回归本质

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骨质疏松症是指由多种疾病引起的骨骼病变，美国国立卫生研究院(NIH)将其定义为“一种骨强度受损导致骨折风险增加的骨骼疾病”。任何可以损害骨骼强度的病理改变均可定义为骨质疏松症。但有些疾病虽然也以骨强度受损为特征，但是组织学上并不能诊断为骨质疏松症，比如：骨软化症（维生素D缺乏人群），肾性骨营养不良（如囊性纤维性骨炎和无动力性骨病）。KDIGO工作组于年提出了“CKD-MBD”这一术语，用于强调CKD患者发生的钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)和成纤维细胞生长因子(FGF-23)代谢异常以及由此导致的骨代谢紊乱（肾性骨营养不良）、血管钙化和心血管死亡。其中肾性骨营养不良基于骨转换、骨矿化和骨体积等骨形态改变，用于描述CKD-MBD中骨的异常病理谱。

在肾性骨营养不良中，主要受影响的是皮质骨，虽然骨小梁体积会膨胀，但质量没有变化。而在骨质疏松症中，骨小梁受影响最大。性激素缺乏、激素分泌过多、衰老、癌症、长期使用糖皮质激素等均可导致骨质疏松症。慢性肾脏病虽然也伴随着性腺功能减退及衰老，但其出现的骨骼病变，以CKD-MBD相关变化为主要原因。而基于NIH和WHO定义的“骨质疏松症”提出的术语——“肾性骨质疏松症”和“CKD相关性骨质疏松症”，从定义上看，主要反映的是骨质疏松症，而非肾性骨营养不良在CKD-MBD中起主导作用，因此从本质上并不有助于CKD-MBD的诊断或治疗。

目前尚无特异的实验室检查或非侵入性诊断方法以鉴别骨质疏松症与肾性骨营养不良。常规的血液检测如血清钙、磷酸盐和碱性磷酸酶活性等在骨质疏松症患者中往往是正常的。骨代谢生化检测，如PTH、25(OH)D、骨特异性碱性磷酸酶、骨吸收生物标志物（如1型胶原交联C-端肽和抗酒石酸酸性磷酸酶5b）和骨形成标志物（如1型前胶原N端前肽和骨钙素）可能有助于判断低转换骨病。骨密度(BMD)检查（双能X射线吸收测定法(DXA)）可在临床上诊断骨质疏松症，但DXA无法提供有关骨微结构的信息。骨小梁评分(TBS)是一种基于DXA读数的分析工具，并已应用在骨折风险评估工具(FRAX?)中。TBS可以区分骨密度相同但小梁特征不同的两个三维骨微结构，可用于骨质疏松症的风险分层，显著提高CKD患者的骨折风险预测能力。但是TBS的变化并不适用于评估药物治疗后骨质量改善或骨折风险降低的情况。桡骨远端和胫骨高分辨率周边定量计算机断层扫描(HR-pQCT)分辨率高，可评估体内骨几何结构、真实三维BMD和微结构，用于定义骨微结构异常，具有非侵入性的特点，但目前限于学术研究。四环素双标记经髂嵴骨活检是肾性骨营养不良的诊断和分类的金标准，但因其为侵入性操作，可进行组织形态学评估的中心有限，获得结果时间长等缺点，临床应用具有局限性。骨转换水平（低、正常、高）可以反映整个代谢性骨病谱，并提供类似组织学的信息，因此以骨转换水平动态评估肾性骨营养不良在临床上是比较适用的。它不但弥补了放射学技术目前还无法测量类骨质厚度或骨形成率（骨软化症或无动力性骨病诊断所需）这一不足，也使我们摆脱了NIH和WHO机械地以“骨质疏松症”作为广泛定义的局限性。

在治疗方面，目前肾性骨营养不良的治疗侧重于使用活性维生素D和/或拟钙剂（对于透析患者）来抑制与高PTH水平相关的高转换率，但骨化三醇与含钙结合剂的使用常导致PTH过度抑制，形成目前透析患者骨病理的主要类型——无动力性骨病。最近报道的一种缓释钙化二醇（25-羟基胆钙化醇），对纠正PTH功能亢进症和维生素D缺乏症有效，且不会引起高钙血症/高磷血症。西那卡塞是一种模拟细胞外Ca2+对钙敏感受体的影响并抑制PTH分泌的药物，目前仅限于透析患者，能够改善透析患者继发性PTH功能亢进症，但降低骨折风险证据仍不足。

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抗骨吸收药物目前用于伴或不伴CKD-MBD的骨质疏松症患者。含氮双膦酸盐(N-BP)和地诺单抗均对eGFR低于30ml/min/1.73m2的患者具有抗骨折作用，可用于非高PTH导致的高转换骨病的CKD患者，两者均可将骨转换抑制到年轻成人水平或更低，其中地诺单抗效果最好。副作用上需注意，静脉注射N-BPs可能诱发急性肾损伤，地诺单抗给药后曾报道出现严重的低钙血症。此外，抗骨吸收药物与非典型股骨骨折风险增加有关。所以，对于可以使用促骨形成药物治疗的无动力性骨病患者，并不建议使用N-BP和地诺单抗。

促骨形成药物可以快速降低骨质疏松症患者的骨折风险，也具有改善CKD患者骨强度的潜力。CKD早期（2-3A期）间歇性给予PTH（重组制剂或类似物等）干预，可调节血清磷和FGF-23，防止CKD-MBD的发展。在CKD晚期阶段，PTH给药也可能有益。FDA批准的三种骨合成代谢药物有特立帕肽、阿巴洛帕肽、罗莫珠单抗。特立帕肽是内源性PTH1-34的一种重组制剂，可以增加腰椎和股骨颈BMD并降低患有骨质疏松症的绝经后妇女的骨折风险。在CKD-MBD中，特立帕肽已在少数病例中超适应证用于治疗无动力性骨病，并取得了较好的结果。阿巴洛帕肽是一种人类PTH-rP类似物，在改善骨质疏松症患者的BMD和降低骨折风险方面与特立帕肽相似，但高钙血症风险较低，骨吸收增加较少。罗莫珠单抗是一种针对成骨细胞活性抑制剂的单克隆抗体，可抑制硬化素，使骨形成增加和骨吸收减少，改善腰椎和全髋骨密度，但可能会增加严重心血管事件的风险，同时低钙血症的风险增加。

综上，“CKD-MBD/骨质疏松症”的定义可能更为合适，它涵盖了肾性骨营养不良的CKD-MBD成分和骨质疏松症成分。因此，建议术语“CKDMBD/骨质疏松症”成为一个特定且独立的ICD-10代码。

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翻译文献原文

PazianasM,MillerPD.OsteoporosisandChronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorder(CKD-MBD):BacktoBasics[publishedonlineaheadofprint,Mar25].AmJKidneyDis.;S-(21)-X.doi:10./j.ajkd..12.

翻译

陈轻获（中国科医院）

周芳芳（中国科医院）

罗群（中国科医院）

图片

源自网络，向原作者致谢。

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