KDIGO最新指南解读CKDMBD诊疗
2019/9/4 来源：不详 浏览次数：次与年指南一样，年更新版指南的制订，基于严格的证据审查和评估，根据临床试验结果进行系统综述，采用GRADE评分系统评判每条推荐的证据级别，并在适当的情况下工作组依据一般性意见制订“证据未分级”的建议。
尽管在某些CKD-MBD研究领域尚缺乏高质量证据，工作组仍致力于制订出对肾脏病学界具有高价值的指导性综合性指南，帮助医师更好地管理和治疗成人及儿童慢性肾脏病、维持透析或肾移植患者，并为未来的研究提供方向。新版指南推荐要点如下：
CKD-MBD的诊断：生化指标异常1.成人患者，推荐从CKDG3a期开始监测血清钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）和碱性磷酸酶活性（1C）。儿童患者，建议从CKDG2期开始监测以上指标（2D）。
2.CKDG3a-G5D期患者，应根据生化指标异常及其严重程度与CKD进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH水平的合理频率（证据未分级）。
合理的监测间隔包括：
?CKDG3a-G3b期：每6-12个月检查血清钙、磷水平；根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH的监测间隔时间。
?CKDG4期：每3-6个月检查血清钙、磷水平；每6-12个月检查PTH水平。
?CKDG5期，包括G5D期：每1-3个月检查血清钙、磷水平；每3-6个月检查PTH水平。
?CKDG4-G5D期：每12个月检查碱性磷酸酶活性，如PTH水平升高，可检测频率可增加。
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化指标异常的CKD患者，可合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效及药物毒副作用（证据未分级）。
3.CKDG3a-G5D期患者，建议检测25（OH）D（骨化二醇）的水平，并根据基线水平和治疗干预措方法纠正维生素Ｄ缺乏和不足（2C）。
4.CKDG3a-G5D期患者，推荐根据生化指标的变化趋势综合考虑CKD-MBD相关评估结果而非单次实验室检测值来制订治疗决策（1C）。
5.CKDG3a-G5D期患者，建议同时分别对血清钙、磷测定结果进行分析、评估，以指导临床实践，不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（2D）。
6.在CKDG3a-G5D期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法信息，并注明操作规范、样本来源（血浆或血清）及样本处理细节等方面的任何变更，以便临床医师对生化检查结果做出合理的解读（1B）。
CKD-MBD：骨病的诊断1.有CKD-MBD证据或骨质疏松危险因素的CKDG3a-G5D期患者，若骨密度检查结果影响治疗决定，建议行骨密度检查评估骨折风险（2B）。
2.CKDG3a-G5D期患者，若为了判断肾性骨营养不良类型以调整治疗则需行骨活检（未分级）。
3.CKDG3a-G5D期患者，建议使用血清PTH和骨特异性碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，因为上述指标的显著升高或降低可预测潜在的骨转化类型（2B）。
4.CKDG3a-G5D期患者，不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物，包括胶原合成标记物（如Ｉ型前胶原的C-末端前导肽）和胶原降解标记物（如Ｉ型胶原交联端肽、Ⅰ型胶原羧基末端交联肽、吡啶诺林或脱氧吡啶诺林）（2C）。
5.CKDG2-G5D期婴儿患者，推荐每季度测定身长。CKDG2-G5D期儿童患者，应每年评估身高（1B）。
CKD-MBD：血管钙化的诊断1.CKDG3a-G5D期患者，建议使用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，二者可合理地替代以CT为基础的影像学检查（2C）。
2.CKDG3a-G5D期患者伴血管或瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别（2A）。可据此指导CKD-MBD的管理（证据未分级）。
CKD-MBD治疗：以降血磷，维持正常血钙为目标1.CKDG3a-G5D期患者，CKD-MBD的治疗应基于全面系列地对钙、磷及PTH水平的评估（未分级）。
2.CKDG3a-G5D期患者，建议将升高的血磷降至正常范围内（2C）。
3.成人CKDG3a-G5D期患者，建议避免高钙血症（2C）。儿童CKDG3a-G5D期患者，建议将血钙维持在相应年龄的正常范围内（2C）。
4.CKDG5D期患者，建议使用钙浓度为1.25-1.5mmol/L（2.5-3.0mEq/L）的透析液（2C）。
5.在CKDG3a-G5D期患者中，降磷治疗应针对血磷进行性升高或持续升高的患者（证据未分级）。
6.对于接受降磷治疗的CKDG3a-G5D期成人患者，建议限制含钙磷结合剂用量（2B）。对于CKDG3a-G5D期儿童患者，应依据血钙水平合理选择降磷治疗药（证据未分级）。
7.推荐CKDG3a-G5D期患者避免长期使用含铝的磷结合剂，CKDG5D期患者避免使用混有铝剂的透析液，以免发生铝中毒（1C）。
8.CKDG3a-G5D期患者伴高磷血症时，建议限制饮食中磷摄入量或与其他方法联合治疗（2D）。在制定饮食方案时应考虑磷的来源（如：动物，蔬菜，添加剂等）（证据未分级）。
9.CKDG5D期患者，持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除（2C）。
CKD-MBD中PTH水平异常的治疗1.非透析CKDG3a-G5期患者的最佳PTH水平目前尚不清楚。全段PTH水平进行性升高或持续高于正常上限的患者，建议评估是否存在以下可干预因素：高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维生素D缺乏（2C）。
2.非透析成人CKDG3a-G5期患者，不建议常规使用骨化三醇和维生素D类似物（2C）。合并严重、进行性甲状旁腺功能亢进的CKDG4-G5期患者，可使用骨化三醇和维生素D类似物（证据未分级）。
儿童患者可考虑使用骨化三醇和维生素D类似物，以维持患儿血清钙在相应年龄的正常范围内（证据未分级）。
3.CKDG5D期患者，建议将iPTH水平维持在正常值上限的2-9倍（2C）。当PTH水平向高或向低变化时，都建议启动或调整治疗，以防止PTH水平超出或低于这一范围（2C）。
4.需降PTH治疗的CKDG5D期患者，建议使用拟钙剂、骨化三醇或维生素D类似物，或拟钙剂和骨化三醇或维生素D类似物联合治疗（2B）。
5.严重甲状旁腺功能亢进（HPT）的CKDG3a-G5D期患者，如果临床或药物治疗失败，建议进行甲状旁腺切除术（2B）。
用双膦酸盐、其他骨质疏松药及生长激素治疗骨病1.CKDG1-G2期患者，如果出现骨质疏松和/或骨折危险（依据世界卫生组织标准），推荐按照普通人群的治疗方案进行管理（1A）。
2.CKDG3a-G3b期患者，如果PTH水平在正常范围内且出现骨质疏松和/或骨折危险（依据世界卫生组织标准），建议按照普通人群的治疗方案进行管理（2B）。
3.CKDG3a-G5D期伴CKD-MBD生化指标异常和低骨密度和/或脆性骨折的患者，建议根据生化指标异常的程度、可逆性以及CKD进展情况来选择治疗方案，并应考虑行骨活检（2D）。
4.CKDG2-G5D期伴身高发育缺陷的儿童及未成年患者，如需增加身高，推荐评估营养不良状况和CKD-MBD生化异常指标后使用重组人生长激素治疗（1A）。
肾移植相关性骨病的评估和治疗1.肾移植术后初期，推荐至少每周测定血清钙、磷水平，直至两者达到稳定（1B）。
2.肾移植初期之后，血清钙、磷及PTH水平的监测频率取决于其异常程度以及CKD进展速度（证据未分级）。
合理的检测间隔包括：
?CKDG1T-G3bT期：每6-12个月检查血清钙、磷水平；在第一次检测PTH之后根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH的检查间隔。
?CKDG4T期：每3-6个月检查血钙、磷水平；每6-12个月检查PTH水平。
?CKDG5T期：每1-3个月检查血钙、磷水平；每3-6个月检查PTH水平。
?CKDG3a-G5T期：每12个月检查碱性磷酸酶活性，如存在PTH水平升高，则检测频率可增加。
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现生化指标异常的患者，可以合理地增加检测频率，以监测疗效和副作用（证据未分级）。这些患者异常生化指标的处理，可依据CKDG3a-G5期患者的处理方案进行（证据未分级）。
3.CKDG1T-G5T期患者，建议测定25（OH）D（骨化二醇）的水平，并根据基线值和治疗措施决定监测频率（2C）。
4.CKDG1T-G5T期患者出现维生素D缺乏和不足时，建议采用普通人群中推荐的治疗方案加以纠正（2C）。
5.伴骨质疏松危险因素的G1T-G5T患者，若骨密度检查结果影响治疗决定，建议行骨密度检查以评估骨折风险（2C）。
6.肾移植后12个月内估算肾小球滤过率超过30ml/min/1.73m2且骨密度减低的患者，建议使用维生素Ｄ、骨化三醇/阿法骨化醇，和/或抗骨吸收药物治疗（2D）。
?建议根据是否存在CKD-MBD选择治疗，可通过钙、磷、PTH、碱性磷酸酶和25（OH）D水平的异常来判断（2C）。
?可考虑行骨活检来以指导治疗（证据未分级）。
目前尚无足够的证据指导行肾移植术12个月后的治疗。
7.已知骨密度减低的CKDG4-G5T期患者，建议治疗方案与CKDG4-G5期未透析的患者相同（2C）。
扩展阅读：CKD-MBD指南解读：新、旧有何异同
来源：KDIGO临床实践指南更新：慢性肾脏病矿物质与骨异常诊断、评估、预防和治疗.肾脏病与透析肾移植杂志.Vol.26(5):-
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