那个被柳叶刀镌刻得瘢痂交错的病人,到底经

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这是香港医务委员会组织的执业医师考试(LicensingExaminationofMedicalCouncilofHongKong)Part3临床考试中腹部体格检查的考场中出现的一个真实病人?考核的要求是在6分钟内仅通过常规的腹部查体来推理得出病人背后的故事(可能的现病史和/或既往史)?由于考核期间不可能拍摄到病人体征的照片,只能试图通过多张网络图片来尽可能拼凑?还原查体发现的这些体征?

病例资料

这是一个中年男性，一般状态的初步视诊印象是以皮肤色素沉着为主的慢性肾脏病面容，无呼吸困难。按照考官的要求，查体先从腹部开始。腹部视诊可发现右下腹一条J形（图1）和左腰部一条线形（图2）的手术瘢痕（陈旧性、愈合良好，下同）。

触诊腹部无压痛、反跳痛，右髂窝手术瘢痕下有一10cm*5cm的肿物，质韧，表面光滑，边缘规则，无压痛，能触及其上下缘，与皮肤无粘连。进一步触诊未发现肝、脾、肾肿大。叩诊右髂窝肿物为浊音，余腹部为鼓音，无移动性浊音。听诊无阳性体征（包括肿物杂音）。

完成腹部查体后，考官要求观察病人的上肢和颈部。左、右上肢分别可见如图3、图4的手术瘢痕，其中图3瘢痕周围无针眼。颈部可见如图5的横形手术瘢痕。

考官提问

至此，查体结束，考官的主要问题是：如何通过查体结果来推测病人背后的故事？

病例解析

对于图1、图2两个腹部切口，慧眼识珠的泌尿外科医生通常能一眼识别，前者如曲棍球杆形状，因此称为Hockey-stickincision或Rutherford-Morrisonincision，常用于肾移植手术。后者常用于肾切除或肾上腺切除手术。结合上述切口及肿物查体特征，可基本确定右髂窝肿物为移植肾，因此此次考核的内容是肾移植的相关查体和临床思维。接受肾移植的主要指征是各种原因导致的终末期肾病，通过手术可能让病人免除终生透析的痛苦。

但有趣的是，与该病人的体征不一致的是，终末期肾病、肾移植的病人通常无需切除自体肾，因为一旦移植失败，其残余肾功能及红细胞生成素的合成尚有一定的代偿作用[1]。具体而言，这个接受肾移植术的病人进行自体肾切除术的主要指征是，他可能合并以下一种或多种情况：复发性难治性尿路感染或慢性肾盂肾炎、重度膀胱输尿管反流伴感染、感染性结石、严重难治性高血压（肾素依赖性高血压）、持续性大量蛋白尿（易诱发移植后血栓形成）、获得性肾囊肿（怀疑腺癌）以及某些多囊肾病（如反复感染、出血、囊肿破裂或肾脏体积过大而阻碍移植手术）[1]。关于在肾移植术前、术中或术后进行自体肾切除的最佳时机并无共识[1]，因此也难以对这个病人进行判断。

基本确定了这个终末期肾病病人目前是以肾移植作为肾脏替代治疗的方式后，下一步查体的重点则是寻找既往肾脏替代治疗的体征。病人的左前臂手术瘢痕正好解答了这一疑问。不难想象这是动静脉造瘘术后留下的证据，因查体未见到针眼，说明病人目前未使用该瘘管进行血液透析。如能进一步触诊，能进一步判断其功能状态。其他既往肾脏替代治疗的体征可能还包括颈胸部、腹部分别置入血液透析管（包括Port-A-Cath或Hickman）和腹部透析管（包括Tenckhoff）的切口瘢痕。

对于图3的颈部切口，独具慧眼的普外科医生通常也能知悉该切口用于甲状腺或甲状旁腺切除手术。结合患者有慢性肾脏病、移植肾，因此甲状旁腺切除术后的可能性大。随着慢性肾脏病患者的病情进展，当eGFR低于45ml/（min*1.73m2），其PTH水平开始逐渐升高，慢性肾脏病导致的继发性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）是矿物质骨代谢紊乱、肾性骨营养不良的罪魁祸首[2]。甲状旁腺切除手术适用于内科治疗无效的继发性甲旁亢，具体包括PTH水平持续（＞6个月）超过pg/ml且药物治疗无效，尤其是影像学提示甲状旁腺结节性增生者（增生的甲状旁腺体积＞mm3或者长径＞1cm强烈提示结节性增生，此时常对药物治疗无反应）。对于PTH在～pg/ml的透析患者，如果他们在饮食或药物治疗后仍有持续高钙血症（＞2.5mmol/L）或者高磷血症（＞1.8mmol/L），或者属于钙化防御或红细胞生成素抵抗性贫血的高危人群，也应考虑甲状旁腺切除术[2]。甲状旁腺全切和次全切两种术式在复发、持续及再手术的发生率方面无显著差异[3]。但甲状旁腺全切术+自体移植术能避免重复性颈部手术，这包括后期的甲状腺手术或次全切术后残留甲状旁腺功能再次亢进。因此，结合前臂手术切口，该病人很可能在肾移植术前通过甲状旁腺切除术来治疗继发性甲旁亢，因为对于成功手术的理想预期是，肾移植能在术后1个月内纠正继发性甲旁亢带来的不良代谢后果[4]。但事与愿违的是，即使25%的患者在移植后1年内能恢复正常的肾功能，但PTH水平依然高企，因此一部分患者仍需接受甲状旁腺切除术来治疗高钙血症[5]。

以上假设是基于病人发生继发性甲旁亢的基础上的，但是，长期慢性肾脏病、继发性甲旁亢会导致的腺体增生或腺瘤性改变，腺体的自主性增高可能进一步促使钙离子无法对高分泌的PTH产生负反馈作用，从而产生三发性甲旁亢（Tertiaryhyperparathyroidism），常见于肾移植术后的受者。因此三发性甲旁亢后接受甲状旁腺切除术也是该病人的一个合理解释。当然，对于肾移植术后单个或两个甲状旁腺腺瘤所致的三发性甲旁亢，外科医生更愿意选择甲状旁腺次全切除术，因术后残余腺体导致继发性甲状旁腺功能亢进的复发率较低[6]。

至此，此例病人的查体结果分析基本完成。但作为完整的移植肾查体步骤，仍需继续探索其他体征来支持病人肾脏替代治疗的充分性（有无尿毒症表现和容量状态）、肾功能衰竭的并发症（如贫血）、免疫抑制治疗的不良反应（通常与肾移植有关，也可能是既往对因治疗的作用，如环孢素导致的牙龈增生）以及肾脏疾病的病因（如糖尿病足、皮肤病变或胰岛素注射痕迹）。

图片来源于网络

参考文献

[1]ElrggalME,AbdElazizHMM,GawadMA,etal.Nativenephrectomyinkidneytransplantation,when,why,andhow?[J].JournalofTheEgyptianSocietyofNephrologyandTransplantation,,18(3):68-72.

[2]LauWL,ObiY,Kalantar-ZadehK.ParathyroidectomyintheManagementofSecondaryHyperparathyroidism[J].ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrologyCjasn,,13(6):-.

[3]ChenJ,JiaX,KongX,etal.Totalparathyroidectomywithautotransplantationversussubtotalparathyroidectomyforrenalhyperparathyroidism:Asystematicreviewandmeta-analysis.Nephrology(Carlton),,22(5):–

[4]EvenepoelP,ClaesK,KuypersDR,etal.Parathyroidectomyaftersuccessfulkidneytransplantation:asinglecentrestudy[J].NephrologyDialysisTransplantation,,22(6):-.

[5]EvenepoelP,ClaesK,KuypersD,etal.Naturalhistoryofparathyroidfunctionandcalciummetabolismafterkidneytransplantation:asingle-centrestudy.NephrolDialTransplant,;19(5):–

[6]NicholPF,StarlingJR,MackE,KlovningJJ,etal.Long-termfollow-upofpatientswithtertiaryhyperparathyroidismtreatedbyresectionofasingleordoubleadenoma.AnnSurg,,(5):–

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