CKD早期患者钙剂的补充中国医科大学附属
2018-2-24 来源：不详 浏览次数：次医院肾内科主任李德天教授是慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，CKD）领域的专家，对肾小球疾病、狼疮肾类、血液净化、重度尿毒症和肾衰竭等诊疗有很深的造诣。此次应AJKD微时讯邀请，李教授给大家介绍了关于早期CKD患者补充钙剂的注意事项。
矿物质及骨代谢紊乱是CKD患者重要的并发症，引起骨病及血管钙化，导致心血管事件高发，严重影响着患者的生存质量。因此，早期诊断和治疗具有重要意义。CKD早期患者即使没有明显的钙磷代谢紊乱也需要医生给予足够的重视和处理。美国和加拿大在个临床研究中心进行了一项门诊横断面研究，研究共纳入名CKD患者，平均年龄71.1岁，48%的患者合并糖尿病（DM）。观察血甲状旁腺素、维生素D代谢产物、肌酐、钙和磷的变化。结果显示：随着肾小球滤过率（GFR）水平下降，血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）异常患者的发病率增加。我国学者张凌观察到在即使在CKD3期，低钙血症的发生率22.2%，甲状旁腺素升高发生率48.7%，随着疾病进展，这一紊乱逐渐加重。因此，必须在CKD早期即给予充分的重视和合适的治疗。以保护心血管及维持骨矿物质代谢的平衡。关于CKD的骨矿物质紊乱，现在提倡重视“三早”即早检查、早诊断、早防治。目前国内外的指南均推荐成人患者从CKD3期开始监测血清钙、磷、全段iPTH及碱性磷酸酶（ALP）的水平，并建议检测25羟维生素D水平。早期发现和诊断慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）并及时防治，能达到事半功倍的效果。
改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南对此有明确的规范：“CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标”。指南建议，对于CKD3-5期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（2C）；为了维持血清磷在正常水平，首先要限制饮食中磷的摄入，而对于饮食限制控磷效果不佳的患者，就要考虑给予磷结合剂。此时，钙剂就应该作为首选药物。因为，磷结合剂的治疗是长期的过程，使用昂贵的磷结合剂必须考虑患者的长期经济承受能力。要注意，当含钙磷结合剂联合活性维生素D制剂治疗时，要警惕高钙血症的发生。与餐食同服，并且嚼服能够发挥更好的效果。指南亦指出：CKD3-5D期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围（2D），因此，对于低钙血症的患者，其服药时间可以放在睡前或者空腹服药效果更佳。但是，所有的指南都建议每日元素钙总量不超过-mg。对于未接受活性维生素D及其类似物治疗、或低钙血症、或正在接受拟钙剂治疗的患者，其钙的摄入量可稍高。对于每日元素钙摄入量已超过mg、血清钙超过正常范围的患者，降磷治疗建议联合使用非含钙磷结合剂。
根据CKD患者的原发疾病不同，其钙磷代谢与骨病的表现与治疗必然需要个体化考虑。譬如应用糖皮质激素的患者，即使血钙水平及肾功能正常，也要在激素应用期间给予钙剂及维生素D制剂预防和治疗激素相关性骨病。钙剂是国内外对于激素相关性骨质疏松、骨病治疗指南强调的基础治疗。
对于CKD患者的钙剂应用，要加强医护人员的培训，改进临床的管理，因为钙在体内的平衡以及多余的钙如何代谢目前尚未研究十分明确，钙的过量摄入并不增加尿钙的排泄，大量的钙在体内潴留可能会带来危害，例如增加血管及组织钙化的风险。因此，针对不同患者的血钙水平，应区别对待。
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