干货丨高钙低钙血症的心电图表现及处理要
2019-7-29 来源：不详 浏览次数：次心肌细胞电生理活动有赖于体液中各种电解质的浓度，电解质浓度大幅度变化将影响心肌除极及复极过程，如钙离子。血清中钙含量升高或降低时，心电图如何表现？患者应接受何种治疗？下面我们将就这两个问题做一简要总结。
一.高钙血症
血清中钙含量＞2.75mmol/L称为高钙血症。高钙血症主要使动作电位2相缩短，3相未受影响，故总动作电位时程缩短。
1.病因
引起高钙血症的常见原因包括甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒、肿瘤性高钙血症（如多发性骨髓瘤、甲状旁腺肿瘤等）、药物因素（如噻嗪类利尿剂）、甲状腺功能亢进、家族性低尿钙性高血清钙等。
2.主要心电图改变
ST段缩短或消失：R波后立即继以突然上升的T波；
QT间期缩短，常伴明显U波。有时增高的U波与其前面的T波重叠，被误认为增宽的波顶圆顿的T波，易将QU间期误认为QT间期，以致错判为QT间期延长；
一般不影响T波；
严重时可致QRS波群时限及PR间期延长，甚至出现二度或完全性房室阻滞；
偶见期前收缩、阵发性心动过速、房室阻滞等心律失常。
图1.高钙血症患者心电图举例。女性，76岁，急性前壁心肌梗死，室间隔穿孔，急性心肾功能不全，高钙血症。窦性心律，心律60bpm，PR间期ms，QRS时限72ms，ST段消失，QT间期ms。
3.治疗
根据血钙升高的程度，采取不同的治疗策略。
（1）轻度高钙血症：血钙浓度在2.75~3mmol/L之间为轻度高钙血症，其治疗目的在于将血钙降低。
（2）中度高钙血症：血钙浓度在3~3.4mmol/L之间为中度高钙血症。主要治疗措施包括：①静脉滴注生理盐水扩容，使患者轻度"水化"；②如果欲使血钙下降快些，可使用袢利尿剂，禁用噻嗪类利尿剂。如有肾功能不全，袢利尿剂剂量应大些。静脉滴注生理盐水加用袢利尿剂，可使血钙在1~2天内下降0.25~0.75mmol/L。如果血钙下降不理想，可再加用双磷酸盐口服。
（3）重度高钙血症：血钙浓度在3.75mmol/L（13.5mg/dl）以上即为重度高钙血症，也即高钙危象。无论有无症状，均应紧急处理。主要治疗措施如下。
①扩充血容量。扩充血容量可使血钙稀释，增加尿钙排泄，只要患者心脏功能可耐受，在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化的情况下，可输入较大量的生理盐水。
②使用袢利尿剂增加尿钙排泄。
③减少骨的重吸收。使用双磷酸盐以减少骨的重吸收，使血钙不被动员进入血液。
④治疗原发性疾病。高钙危象发生时需要及时有效地降低血钙水平，使血钙维持在相对安全的范围。
二.低钙血症
血清钙离子浓度＜2.25mmol/L称为低钙血症。
1.病因
低钙血症常见于慢性肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、甲状旁腺功能减退、甲状腺部分切除术后、急性胰腺炎、骨质疏松症、肝性昏迷、严重呕吐、长期腹泻或钙盐摄食过少等。
2.主要心电图变化
ST段平坦延长；
QT间期延长，T波时间不延长；
严重低钙血症患者可出现T波低平或倒置；
在合并低钾血症时，U波增大。
低钙血症可引起各种早搏、传导阻滞等心律失常，也可能使迷走神经兴奋性提高，发生心脏停搏。低钙血症纠正后，心电图可恢复正常。
图2.低钙血症患者心电图举例。女性，72岁，窦性心律，心率62bpm，PR间期ms，QRS时限94ms，ST段平坦延长，QT间期ms，QTc间期ms。
3.治疗
有症状和体征的低钙血症患者应予以治疗，血钙下降的程度和速度决定纠正低钙血症的快慢。当血钙降至1.5mmol/L以下时，患者的神经肌肉兴奋性增强，口周及指尖麻木，肌肉收缩，汗腺、口涎腺分泌增加，钙离子进一步减少，全身平滑肌痉挛，胸廓呼吸运动减弱变浅，喉及支气管痉挛，甚至心肌收缩功能障碍以至死亡。
低钙血症若症状明显，应予立即处理。一般采用10%葡萄糖酸钙10ml（含Ca2+90mg）稀释后静脉注射（超过10分钟），注射后立即起效，必要时可重复使用以控制症状。注射过程中应密切监测心率，尤其是使用洋地黄的患者，以防止严重心律失常的发生。
若症状性低钙血症反复发作，可在6~8小时内输注10~15mg/kg的Ca2+。氯化钙亦可使用，但对静脉刺激较大。Ca2+浓度不应大于mg/ml，防止外渗后造成对静脉和软组织的刺激。若患者伴有低镁血症，必须同时予以纠正。
慢性低钙血症首先要治疗基本疾病，如低镁血症、维生素D缺乏等，另外可给予口服钙和维生素D制剂。
参考文献
1.卢喜烈,丁芳.电解质紊乱的常见心电图表现及处理.中国循环杂志,,29(9):-.
2.张海澄.电解质紊乱与心电图.心电图杂志（电子版）,,2(2):-.
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