0414医院肾科张波主

张波

博士，主任医师硕士生导师

医院肾内科副主任教学主任

医院、布里斯托大学访问学者

中华医学会肾脏病学分会第十一届青年委员会委员

江苏省医学会肾脏病学分会第八届青年委员会副主任委员

江苏省医师协会第三届肾脏内科医师分会委员

主持和参与国家自然基金3项，江苏省自然基金2项

教育部科技进步二等奖一项、江苏省科技进步二等奖一项

第一作者或通讯作者发表SCI收录论文十余篇

Diabetologia、NDT、Lupus等杂志审稿人

线下患教现场认识慢性肾病—沉默的杀手认识慢性肾病—危害认识慢性肾病—CKD分期正常的肾脏

肾脏每天要过滤L血液，取其精华弃其糟粕，废物从尿中排出

CKD养成史—拖累肾脏健康的原因CKD养成史—肾脏生病的症状腰痛不一定是肾脏病

肾脏病很少引起腰痛，尤其是比较顽固、严重的腰痛

如果是腰部正中疼痛要考虑是腰椎的病变，比如腰椎间盘移位

如果两侧疼痛、休息后可缓解可考虑腰部肌肉病变，如腰肌劳损

妇科疾病、胰腺炎、胆囊炎都会引起腰痛

因此腰痛不一定是肾脏病

科学诊疗CKD—筛查与病情评估血液病相关肾脏疾病

多发性骨髓瘤肾损害

重链病肾损害

原发性巨球蛋白肾损害

冷球蛋白肾损害

原发性单克隆球蛋白肾损害

白血病,淋巴瘤肾损害

HUS及TTP

肿瘤溶解综合征

肿瘤溶解综合征（tumorlysissyndrome,TLS）大量肿瘤细胞溶解并释放大量的钾、磷和核酸进入体循环所造成的一种肿瘤急症。核酸分解代谢产生尿酸，导致高尿酸血症，尿酸排泄显著增加可导致尿酸沉积于肾小管，也可引起肾血管收缩、肾脏自动调节功能损害、肾血流量减少以及炎症，从而造成急性肾损伤。高磷血症及肾小管中的磷酸钙沉积也可引起急性肾损伤。最常见于血液系统恶性肿瘤，可导致急性肾功能衰竭和死亡可见于疾病治疗前，但最常见于细胞毒治疗开始后

TLS的病理生理机制

引起肿瘤溶解综合征的高危因素

肿瘤患者化学治疗前的危险度评估及病情监测

TLS高危患者在抗瘤治疗前应请肾脏科医师会诊,并进行危险度评估。常建议治疗前3d每12h监测患者的血清LDH、尿酸、钠、钾、肌酐、尿素氮、钙和磷水平,3d后每24h监测1次。已发生TLS的患者,最初24h每6h监测以下内容:生命体征(心率、血压、尿量、呼吸)、血尿酸、血电解质(磷、钙、钾),肾功能(血肌酐、尿素氮、尿pH值、尿渗透压、尿比重)。每24h应监测血细胞计数,血清LDH,血清蛋白水平,血清渗透压、血气、酸碱平衡、心电图、体质量等。

TLS高危患者的药物治疗

充分水化：水化对TLS的防治尤其重要,是预防高尿酸性肾病的主要机制之一。在患者抗肿瘤治疗前48h即应开始水化治疗。对于高危患者每日补液~ml/m2,使尿量维持在~ml/h(体质量10kg的儿童尿量为3ml/kg·h),充足的尿量可减少尿酸盐及钙、磷在肾小球或肾小管的沉积降低尿酸:多推荐使用别嘌呤醇、非布司他或重组尿酸氧化酶(拉布立酶)碱化尿液：建议使尿pH达到7.0,pH为7.0时尿酸溶解度是pH为5.0时的10~12倍,应静脉补碱,尽快纠正酸中毒,补液利尿;但补碱不能过度,出现高磷血症时应停止碱化尿液

血液净化在TLS中的应用

常规HD的主要缺陷是磷水平控制不理想、再发高钾血症,此时可配合CRRT。CRRT的指征有:肺水肿、为了维持液体平衡、输送营养、改善急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的气体交换、改善脓毒血症及多器官功能衰竭患者的炎症状态。对于血流动力学不稳定的患者,推荐进行CRRT治疗,因CRRT可减少治疗过程中低血压的风险。在一些没有CRRT设备的医疗单位,心血管系统不稳定的患者可选择长时间的每日血液透析(SLEDD)。做好八件事，呵护好肾脏

肾脏病人需合理膳食

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