尖锋档案老年ACS溶栓后治疗策略一例

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医院熊旭华

病例简介

女性患者，有高血压、糖尿病、高脂血症病史。劳累后胸闷胸痛10个月，再发加重5个小时，以急性心肌梗死（ACS）收入院。入院检查，心肌标志物升高，造影结果显示为多支病变。

病例难点

①在患者家属入院当时不同意急诊PCI的情况下，如何根据缺/出血评分结果，选择溶栓药物？

②该患者溶栓后造影闭塞血管融通，呈多支病变，判断罪犯血管有一定困难，如何根据造影、心电图结果并综合患者整体情况，选择最优的PCI策略？法国学者Fiol提出的下壁缺血时罪犯血管判定法在本例中的应用也值得借鉴，

主诉

72岁，女性患者，劳累后胸闷胸痛10个月，再发加重5个小时。

既往史

有高血压病史18年，最高收缩压达mmHg，平时服用尼群地平控制血压，血压未积极监测。有糖尿病病史18年，间断口服二甲双胍控制血糖，血糖未监测。有高脂血症病史，未积极治疗，无烟酒嗜好。

现病史

近10个月来常于劳累后感胸闷、胸痛，胸痛部位在胸骨中上段后方，为闷痛或憋闷感，平时快走、上坡、爬2层楼即出现上诉症状，经休息后2~3分钟即可缓解，未重视诊治。静息状态下无发作。入院前5个小时家务后，上诉症状再发，持续不能缓解。无发热、咳嗽、咯血。门诊拟“冠心病ACS”收入住院治疗，起病以来，大小便正常，夜眠不佳。体重无明显增减。

体格检查

体温：36.4℃；脉搏：82次/分；呼吸：19次/分；血压：/80mmHg；官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无分泌物。鼻无阻塞。鼻唇沟对称、无变浅，口角无歪斜，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未触及，气管居中，颈部未闻及血管杂音。双侧胸廓无畸形，肋间隙无增宽。双侧呼吸动度对称，双侧语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心电图

心肌酶谱

肌酸激酶同工酶：59.0U/L；肌酸激酶：.0U/L；葡萄糖：12.17mmol/L；肌钙蛋白：阳性。

冠脉造影结果描述

患者家属入院时不同意急诊PCI，只同意溶栓，因此先选择双联抗血小板药物保守治疗一天，第二日取得家属同意后进行冠脉造影及行PCI术。

左冠脉造影

右冠脉造影

初步诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死心功能I级；

2、高血压病3级（极高危）；

3、2型糖尿病；

4、高脂血症。

药物预处理

阿司匹林肠溶片mgst、氢氯吡格雷mg/次st、阿托伐他汀40mg/次st、贝那普利5mg1次/日、美托洛尔缓释片11.mg1次/日。

PCI过程

PCI过程影像

于右冠近中段置入两枚支架并互相重叠2mm，支架释放成功，无残余狭窄及夹层。用造影剂ml，普通肝素u。术程1个小时。

患者预后评价

术后患者胸痛消失，较发病前活动耐量明显改善，快速行走数分钟和上二三层楼无明显不适。

缺/出血评分对临床实践的指导意义

该患者GRACE评分分，估计院内死亡风险6.4%，为高危病人，对我们判断病情严重程度及向家属充分说明病情起到重要参考作用。出血评分44分，出血概率11.9%，出血风险偏大，故没有采用替格瑞洛与阿司匹林进行即刻溶栓治疗，而选择了氢氯吡格雷，事实证明氢氯吡格雷与阿司匹林双抗在高龄的ST抬高ACS溶栓患者中也相对安全，没有出现出血事件。

制定此诊疗策略的临床思辨过程

该患者入院当时家属只同意溶栓治疗，因此采取即刻溶栓，第二日同意冠脉造影及支架术，而该患者溶栓后造影闭塞血管融通，呈多支病变，判断罪犯血管有一定困难。

左室下壁由冠脉后降支供血，其80%起源于右冠脉，20%起源于回旋支，后降支发生急性闭塞时都将引起下壁缺血或梗死，都有心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的ST段明显抬高。该患者溶栓后st段下移，症状缓解，说明溶栓有效，而造影发现右冠脉、回旋支均有问题，虽PCI新指南不反对同时处理干预非梗死相关血管，但考虑患者年纪大，耐受能力差，还是选择先处理罪犯血管。

对罪犯血管的正确判断尤为重要，根据患者心电图的改变：分析Ⅰ导联ST段抬高的情况进行判断，当ST段下降≥0.5mm时，右冠脉为罪犯血管（法国学者Fiol提出的下壁缺血时罪犯血管判定法）故术中考虑右冠为罪犯血管，进行了干预。

专家点评

郭延松教授

①由于家属不同意急诊PCI，采用先即刻溶栓，成功开通血管，24小时内再行PCI处理罪犯血管。该方法符合指南推荐（指南建议：溶栓成功的稳定患者最佳PCI时间24小时），这医院有很好的指导意义。②该患者由于溶栓成功，但RCA、LCX均严重病变，造成无法判断下壁心梗的罪犯血管。作者参考法国学者Fiol提出的下壁缺血时罪犯血管判定法，考虑右冠为罪犯血管，进行了干预，对我们临床是个很好的补充。

医院郭延松教授：

医院心内41区科主任、心导管室主任，医学博士，硕士生导师、福建省卫生系统学术技术带头人；中华医学会心血管病学分会青年委员及心衰学组委员；中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会常委；中国中西医结合学会心血管病学分会青委副主任委员；医院学会罕见病分会常务理事；中国医师协会心血管内科医师分会委员及血栓防治专业委员会委员；福建省医学会心血管病学分会副主任委员兼心血管重症及胸痛学组组长。擅长冠心病、冠脉复杂病变介入治疗、心衰和心血管危重症诊治。~年于美ROCHESTER大学作博士后研究一年。

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